Díaz Menéndez, Laura

González López, Miguel Ángel

Molina Morales, Julia

HERIDAS

DEFINICIÓN

Una herida es una solución de continuidad del tejido previamente indemne, provocada por distintos agentes y/o fuerzas.

CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas de una herida pueden ser tan diversas como las formas que existen para generarla. La clínica más común suele ser dolor, sangrado (arterial, venoso o capilar) y, en ocasiones, nerviosismo o miedo a la asistencia sanitaria. En la anamnesis es importante determinar:

• Mecanismo (tabla 2)
• Agente causante
• Tiempo transcurrido
• Lesiones asociadas

En la exploración lo más importante es establecer el estado general del paciente antes de evaluar la lesión. Posteriormente se debe determinar:

• Ubicación y extensión (tabla 1)
• Aspecto (tabla 2)
• Profundidad aparente
  • Superficial: Epidermis-dermis
  • Profunda: Sobrepasa la dermis
• Pérdida de sustancia
• Si penetra en cavidad
• Sangrado activo/Lesión vascular
• Presencia de cuerpos extraños
• Lesión tendón/fractura asociada
• Grado de contaminación
  • Limpia: heridas quirúrgicas sin aperturas a tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario.
  • Limpia – contaminada: apertura con mínima contaminación.
  • Contaminada: traumatismo < 6h, contaminación severa.
  • Sucia: traumatismo >6h, infección, tejido desvitalizado o cuerpo extraño

 

ZONA ANATÓMICA	ESPECIALIDAD
–    Pabellón auricular (si herida compleja)	Cirugía Plástica
–    Faciales periorificiales –    Genitales	Cirugía Pediátrica
–    Párpado móvil –    Lagrimal –    Globo ocular	Oftalmología
–    Bermellón –    Mucosa intraoral –    Lengua	Cirugía Maxilofacial
–    Palma y dorso de la mano (con sospecha de lesión tendinosa) –    Planta o dorso del pie (con sospecha de lesión tendinosa) –    Rodilla (con exposición y/o sospecha de lesión tendinosa) –    Heridas con exposición ósea/hematoma a tensión/mordedura sin pérdida de sustancia	Traumatología

Tabla 1. Zonas anatómicas de riesgo

 

HERIDA	MECANISMO	ASPECTO
Contusa	Compresión, golpe o atrición	Bordes irregulares, tejido macerado y diferentes grados de vitalidad.
Incisiva o cortante	Cortante con elemento afilado	Borde neto, perpendicular a plano profundo o biselado.
Abrasiva o erosiva	Roce o fricción	Pérdida irregular de las capas de la piel.
Punzante y penetrante	Impacto o compresión con objeto con punta	Herida de profundidad variable. Penetrante: penetra en cavidad.
Avulsiva y colgajo	Pérdida de tejido por tracción	Avulsiva: desprende piel por completo. Colgajo: piel se desprende parcialmente.
Mutilante	Tracción +/- otro mecanismo	Avulsión o destrucción no recuperable de tejidos con secuelas importantes.
Compleja	Lesión de piel más otro tejido u órgano (tendón, vasos, nervios, cartílago, hueso)	Tendón: déficit a flexión o extensión. Vasos: sangrado, palidez, pulso alterado. Nervios: parestesia, paresia. Hueso: deformidad, escalón óseo, impotencia funcional.
Quemadura	Térmico, químico o mecánico	Piel eritematosa, ampollas, escaras…
Mixtas	Combinación	Inciso-contusa, contusa-erosiva,…

Tabla 2. Heridas según mecanismo y aspecto

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de las heridas, en el mayor porcentaje de casos, es clínico, no obstante, puede ser necesario solicitar las siguientes pruebas complementarias en determinados casos:

• Radiografía: si sospecha de cuerpo extraño o fractura subyacente.
• Analítica: si afectación del estado general
• Ecografía: si sospecha de infección de herida (descartar absceso) o presencia de hematoma complicado.

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Heridas a valorar y tratar por enfermería

• Heridas superficiales que precisen limpieza y cura local.
• Heridas que puedan ser subsidiarias de tratamiento mediante puntos de aproximación.
• Heridas que puedan ser subsidiarias de tratamiento mediante pegamento biológico.
• Heridas en cuero cabelludo que puedan ser subsidiarias de tratamiento mediante ágrafes.
• Heridas simples que precisen sutura y no estén incluidas en los epígrafes anteriores.

Heridas a valorar y tratar por Traumatología

• Heridas en mano con déficit a la extensión/flexión de algunos de los dedos.
• Heridas en pie con déficit a la extensión/flexión de algunos de los dedos.
• Heridas en rodilla con exposición tendinosa o déficit a la extensión.
• Heridas con exposición ósea.
• Heridas con sangrado profuso.
• Heridas que afecten a planos profundos.
• Heridas con sangrado profuso en extremidades.
• Herida en miembros con signos flogóticos y/o clínica infecciosa sin otro foco
• Herida con hematoma profundo a tensión
• Mordedura sin pérdida de sustancia

Heridas a valorar y tratar por Cirugía Pediátrica

• Heridas que afectan zonas funcionales (párpados o comisura labial)
• Mordeduras sin pérdida de sustancia
• Heridas con signos de infección o sangrado profuso en cara o tronco
• Sospecha de maltrato
• Heridas complejas que enfermería considere oportuno la valoración por el cirujano.
• Cualquier herida que plantee dudas/dificultad en valoración/tratamiento al pediatra

Heridas a valorar y tratar por Cirugía Plástica

• Herida con pérdida de sustancia en cualquier localización
• Heridas con pérdida de sustancia y amputación de dedos
• Heridas complejas en pabellón auricular
• Mordeduras complejas o con pérdida de sustancia en cara
• Heridas complejas en cara
• Cualquier herida que plantee dudas/dificultad en valoración/tratamiento al cirujano pediátrico

Heridas a valorar y tratar por Cirugía Maxilofacial

• Heridas en región orofacial

 

TRATAMIENTO

Medidas generales

PUNTOS DE APROXIMACIÓN	ADHESIVO TISULAR	GRAPAS	PUNTOS DE SUTURA
No mojar en 48-72h.	Se puede mojar.	No mojar en 24-48h.	No mojar en 24-48h. Luego, limpiar suave con suero/agua y jabón una vez al día.
No sumergir, remojar ni fregar en 5 días.	No sumergir, remojar ni fregar en 7-10 días.	No sumergir ni remojar hasta retirar.	No sumergir ni remojar hasta retirar.
Las tiras caerán solas a partir del 5º día.	El pegamento se despegará solo a partir del 5º a 10º día.	Retirar las grapas a los 7 a 14 días.	Retirar según zona anatómica: –    Cara/cuello: 5-7 días –    Tronco: 7-10 días –    Extremidad: 7-14 días
–    Mantener siempre herida limpia y seca. Si se moja, secar cuidadosamente. –    Protección solar durante 6 a 12 meses una vez cicatrizada la herida. –    Se pueden aplicar cremas cicatrizantes o parches de silicona una vez cicatrizada la herida. –    En caso de signos de infección, sangrado activo o apertura de la herida, acudir a urgencias.

 

Antibioterapia profiláctica

La mayoría de las heridas no requieren de antibioterapia profiláctica. Sin embargo, podrían disminuir las tasas de infección en las siguientes situaciones:

• Lesiones intraorales extensas.
• Heridas con contaminación excesiva, insuficiencia vascular, pacientes inmunodeprimidos.

HERIDA	ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA	ANTIBIOTERAPIA ALTERNATIVA
Heridas contaminadas, insuficiencia vascular,  inmunodepresión	Amoxicilina/ácido clavulánico	TMT-SMX/Cefuroxima + Clindamicina o Metronidazol
Lesiones intraorales extensas	Amoxicilina o Cefalosporina de 1ª generación.	Clindamicina

 

Van a necesitar antibioterapia oral con amoxicilina/ácido clavulánico (salvo incidencias/alergias):

• Mordeduras de animales o humanas.
• Compromiso del cartílago nasal o auricular.

 

Profilaxis antitetánica

Ver capítulo “211. Mordeduras y picaduras”.

 

Situaciones especiales

DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Lesión de aparato extensor de mano/pie o lesión de tendón flexor del pie	Exploración en urgencias bajo AL + sutura + inmovilización
Lesión de tendón flexor de la mano	Exploración en quirófano + sutura + inmovilización
Lesión de aparato extensor de rodilla	Exploración en quirófano + sutura + inmovilización
Fractura abierta	Lavado + reducción + Friedrich + cierre de herida + inmovilización + ingreso (ATB y tto definitivo)
Lesión vascular	Exploración en urgencias / quirófano
Lesión muscular	Friedrich + cierre de herida +/- inmovilización
Hematoma complicado	Observación + frío local + ATB +/- cirugía
Infección de herida	Exploración de herida + Desbridamiento + Cierre parcial si precisa + tratamiento ATB
Mordedura	Exploración de herida + Desbridamiento + Cierre parcial si precisa + tratamiento ATB

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS

CRITERIO DE DERIVACIÓN	CONSULTA
Heridas complejas	Según zona anatómica
Heridas con hematoma complicado	Según zona anatómica
Infección de herida con mala evolución	Según zona anatómica
Mordedura de mala evolución	Según zona anatómica
Lesión tendón extensor/flexor	Consulta Traumatología Infantil de CEVR
Lesión tendón cuadricipital/rotuliano	Consulta Traumatología Infantil de HI
Fractura abierta	Consulta Traumatología Infantil de HI
Lesión con sangrado profuso	Consulta Traumatología Infantil de HI

 

CRITERIOS DE INGRESO

DIAGNÓSTICO	CRITERIOS INGRESO	SERVICIO
Heridas mutilantes/complejas	Individualizar	Según zona anatómica
Posible lesión de tendón flexor	Siempre	Observación/Planta COTi
Posible lesión de aparato extensor de rodilla	Si gran afectación y precisa ATB IV	Observación/Planta COTi
Fractura abierta	Siempre	Observación/Planta COTi
Sospecha lesión vascular	En caso de sangrado abundante	Observación
Hematoma complicado	Si necesidad de observación/sospecha sangrado activo	Observación
Infección de herida	Si necesidad de tratamiento ATB IV	Observación
Mordedura	Si necesidad de tratamiento ATB IV	Observación

 

QUEMADURAS AMBULATORIAS

DEFINICIÓN

Las quemaduras son pérdidas de sustancia de la superficie corporal secundarias al contacto con calor/frío (quemaduras térmicas), agentes químicos (quemaduras químicas), electricidad (quemaduras eléctricas) o radiaciones, cuya extensión y profundidad pueden originar la aparición de un síndrome clínico humoral (sistémico) acompañando a la lesión histológica local.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Las medidas a tomar dependen de la gravedad de las lesiones, atendiendo a 3 parámetros:

1. Extensión: la superficie corporal total afecta (SCT) puede calcularse mediante la regla de los 9 o de Wallace (en adultos y niños >10 años) o el esquema de Lund y Browder en niños <10 años (Ver capítulo “108. Gran Quemado”). Para simplificarlo la palma de la mano del paciente equivale al 1% de la SCT.

Las quemaduras de primer grado no se tienen en cuenta en el contaje de superficie corporal quemada (SCQ).

2. Profundidad: se clasifican en primer grado, segundo grado superficial/profundo y tercer grado (Ver capítulo “ Gran Quemado”).
3. Localización: áreas críticas son la cara, pliegues, manos, pies, periné y quemaduras circulares (por riesgo de síndrome compartimental).

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

Quemaduras de primer grado	Limpieza con SSF + crema hidratante o corticoides tópicos 2-3 veces al día durante 48 horas.
Quemaduras de 2º grado superficial	Limpieza con SSF y clorhexidina jabonosa diluida (desbridando las flictenas) + cura con apósitos grasos y vendaje en oclusivo estéril cada 48 horas.
Quemaduras de 2º grado profundo y tercer grado	–    Tratamiento quirúrgico –    Si superficie de pequeño tamaño: limpieza con SSF y clorhexidina jabonosa diluida + cura con tul graso en oclusivo estéril +/- Sulfadiazina argéntica. –    Evitar en la primera cura el uso de Betadine o Sulfadiazina argéntica hasta que no sea valorado por un cirujano plástico.

 

Situaciones especiales

Si sospecha de síndrome compartimental	Escarotomía de urgencias
Si sospecha de intoxicación por gases	Monóxido de carbono: –    Ver niveles de carboxihemoglobina en gasometría (COHb%). –    Tratamiento:  oxigenoterapia al 100% hasta COHb<10%. Cianhídrico: –    Diagnóstico clínico. –    Tratamiento: hidroxicobalamina (en niños 70 mg/kg IV a pasar en 15 minutos) +/- 2ª dosis o tiosulfito.
Quemaduras eléctricas	La resucitación inicial necesaria es el doble a lo estimado (objetivo diuresis >2ml/kg/h)
Quemaduras químicas	Fundamental realizar abundantes lavados inmediatamente después, durante al menos 30 minutos, para retirar todos los restos del agente causal. Posteriormente, curas similares a las térmicas. ·         Fósforo y Metal sódico: NO deben ser lavadas con agua por el riesgo de reacción explosiva. Cubrir con aceite y resto de medidas como las quemaduras térmicas. Ácido fluorhídrico: infiltración local con gluconato cálcico al 10 % (0,5 cc por m2)

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS

El cirujano plástico de guardia, previa valoración, derivará a Sala de Curas/Consultas Externas aquella/s quemadura/s que no precisen ingreso pero sí precisen seguimiento por diversos motivos (quemaduras profundas de pequeña extensión, etc) individualizando el caso.

 

CRITERIOS INGRESO

(Ver capítulo “108. Gran Quemado”)

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hollander, JE. (2020). Assessment and management of facial lacerations. En AM Stack (Ed.), AB Wolfson (Ed.), UpToDate. Recuperado el 5 de febrero de 2021 desde https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-facial-lacerations
2. de Lemos, DM. (2020). Skin Laceration repair with sutures. En AM Stack (Ed.), AB Wolfson (Ed.), UpToDate. Recuperado el 5 de febrero de 2021 desde https://www.uptodate.com/contents/skin-laceration-repair-with-sutures
3. Lipsett, S. (2019). Minor wound repair with tissue adhesives (cyanoacrylates). En AM Stack (Ed.), AB Wolfson (Ed.), UpToDate. Recuperado el 5 de febrero de 2021 desde https://www.uptodate.com/contents/minor-wound-repair-with-tissue- adhesives-cyanoacrylates
4. Lipsett, S. (2019). Minor wound repair with staples. En AM Stack (Ed.), AB Wolfson (Ed.), UpToDate. Recuperado el 5 de febrero de 2021 desde https://www.uptodate.com/contents/closure-of-minor-skin-wounds-with-staples
5. Pérez Cánovas C. Mordeduras y picaduras de animales. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:307-319.
6. Vivó C, Galeiras R, del Caz MD. Initial evaluation and managenment of critical burn patient. Med Intensiva 2016; 40 (1) :49-59
7. Herndon DN. Total Burn Care. 14 Edición. Elsevier 2017. ISBN: 9781437727869.