–    <2 meses: ≥75 mg/kg

–    2-6 meses: >150 mg/kg

–    >6 meses: >200 mg/kg

–    Adolescentes/adultos:

> 8 g (masiva >40g)

–    Factores de riesgo de hepatotoxicidad*: ≥75 mg/kg

Ingestas repetidas a dosis supraterapéuticas:

–    ≥ 200 mg/kg o > 8 g en 24 h

–    ≥ 150 mg/kg/día o ≥ 6 g/día en 48 h

–    Menores de 6 años: ≥100 mg/kg/día en ≥ 72 h

–    Si FR >100 mg/Kg/d o >4 g/d

–    Factores de riesgo de hepatotoxicidad*: ≥100 mg/kg/día o ≥ 4g/día

24-48 h: dolor en hipocondrio derecho, oliguria. Perfil hepático y renal alterados.

48-96 h: Insuficiencia renal y hepática. Encefalopatía hepática: ↑TP mejor indicador.

4 días- 2 semanas: coma renal/ hepático. Muerte o resolución.

EAB (acidosis láctica en caso de fracaso hepático**)

Niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 h (NNPP): > 150mcg/ml = toxicidad. Analítica a las 4h (entre 4-8h) h postingesta y 2 h antes de fin NAC

Si daño hepático (ALT↑) cada 12 h ALT e INR

Nomograma de Rumack-Matthew: Correlaciona nivel de paracetamol con toxicidad (sólo si dosis única y <24 h)

* Ver gráfica “Intoxicación por paracetamol”

Intoxicación moderada: 200-300 mg/kg

Intoxicación grave: 300-500 mg/kg

Letal: > 500 mg/kg

Toxicidad moderada: taquipnea, taquicardia, alteración estado mental.

Toxicidad grave: hipertermia, coma, convulsión, edema agudo de pulmón …

NNPP > 30 mg/dl: TRATAMIENTO. Realizar cada 2 h hasta niveles bajos con pH sanguíneo 7,45-7,55.

Orina cada 1-2 h: objetivo pH urinario entre 7,5 y 8,5

EKG

Rx de tórax si intoxicación grave

Potencialmente letal: > 30 mg/kg (amitriptilina > 25 mg/kg)

Pueden prolongarse más de 24 horas

EKG horario primeras 6 h: ¡ojo QRS > 0.1 seg /onda R en aVR> 3mm! àRiesgo toxicidad grave (arritmias y convulsiones)

Antidepresivos en orina: indica ingesta, no toxicidad

Difenhidramina > 7,5 mg/kg

Dosis alta: S.anticolinérgico

EKG

Álcalis /Ácidos

Si dificultad respiratoria o hematemesis sospechar perforación

Endoscopia digestiva primeras 24 horas

Sistémica: depresión SNC, Cardiaca, respiratoria

Si anilina: nivel metahemoglobina

Organofosforados muy tóxicos (DT: 0,1 a 5 g)

En niños: convulsiones, coma e hipotonía

EKG

NNPP acetilcolinesterasa: ↓ confirma el diagnóstico

Verduras con nitratos (coliflor, espinacas, acelgas..), anilina, benzocaína, EMLA…

<30%: buen estado general

>30%: cefalea, disnea

>50%: alteración nivel conciencia

Sustancias no adsorbibles por carbón activado: pesticidas, hidrocarburos, ácidos, álcalis, alcohol, hierro, litio, disolventes

Contraindicado si bajo nivel de conciencia/ obstrucción intestinal/ ingesta cáusticos o hidrocarburos

Lavado gástrico: NO RECOMENDABLE: considerar si sustancia no adsorbible e ingesta hace< 1 hora.

N-acetilcisteina (NAC): máxima eficacia primeras 8 h. Vía IV de elección. Hiperosmolar precisa dilución en SG 5%, SSF 0,9% o SGF 0,9/5%.

Efectos secundarios: aumenta INR <1,5 transitorio/ Anafilaxia (+ en asmáticos)

Indicación:

–    Ingesta masiva > 30 g hasta nomograma

–    Dosis tóxica <8 h y NNPP tóxico en nomograma (>150 mcg/ml)

–    Dosis tóxica >8 h según nomograma

–    Dosis única >7,5 g independientemente del peso sino disponemos de nomograma.

–    Múltiples dosis: si síntomas, alteración función hepática o NNPP detectables

*PAUTA SNAP: Infusión 12 horas:

Ibuprofeno: Valorar IBP, al menos 6 h de observación (vida media)

Salicitatos: <150 mg/kg y asintomático observación 6 horas

Corrección electrolitos y aporte de glucosa iv (aunque alt. estado mental con glucemia normal por hipoglucorraquia)

Si acidosis metabólica: Alcalinizar orina SG 5% con 50-100 mEq/l de bicarbonato. Si no se resuelve considerar hipocaliemia.

Hemodiálisis si acidosis refractaria o NNPP >100mg/dl.

Benzodiacepinas: si depresión respiratoria flumacenilo 0,01mg/kg iv en 15 seg (máx. 0,2mg). Se puede repetir cada minuto, dosis máx total 1mg o 0,5mg/kg. Su efecto dura 20-40 min.CI si crisis convulsivas, hipertensión intracraneal o intoxicaciones mixtas (ADT). Observación 6 h postadministración.

ADT: observación 6 h con ECG seriados en asintomáticos.

QRS> 0,1 seg o arritmias ventriculares: Bicarbonato 1meq/Kg bolo; perfusión para pH 7,45-7,55 (↓fracción libre de fármaco).

Depresión cardíaca: bicarbonato, adrenalina

Antihistamínico + sd. anticolinérgico: Fisostigmina 0.02-0.03 mg/kg/dosis IV (máx. 0,5 mg/dosis) en 10 ml SSF a pasar en 10 min.

Ácidos/álcalis: dieta absoluta, sueroterapia a NNBB iv, omeprazol (1-2 mg/Kg/d), ondansetrón (0,15 mg/Kg/8 h, máx 8 mg/dosis).

Organofosforados: atropina 0,05 mg/kg (mín 0,1 mg- máx 0,5 mg dosis). Repetir hasta desaparición de estertores.

Metahemoglobinemia: O2 al 100%. Nivel 10-20%: observación, repetir c 4 h /

> 20%+síntomas: azul de metileno 1-2mg/kg iv /> 30%: azul de metileno. Repetir si cianosis grave. Máx: 7mg/kg/dosis acumulada.

Leve: BZD : diazepam iv 0,2 mg/kg, midazolam iv 0,15 mg/kg dosis (máx 10 mg)

Moderada: clonidina 0,05-0,1 mg/dosis oral (máx. 0,8 mg), minoxidil 0,1-0,2 mg/dosis o nifedipino 0,25-05 mg/kg dosis oral (máx. 10 mg) que se asocia más a hipotensión brusca

Grave: ingreso en UCIP y perfusión labetalol o nicardipino

Hiperhidratación+ alcalinización urinaria con bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg iv (ph orina 7,5-8)+Furosemida (1 mg/kg/dosis iv cada 6h, máx 160 mg/dosis) o manitol (0,5-1 g/kg iv)

–    Si intención autolítica: Interconsulta a psiquiatría

–    Parte de lesiones si sospecha de maltrato o negligencia

–    Arritmias graves

–    HTA severa

–    No mejoría tras estabilización

–    Síndrome serotoninérgico, síndrome colinérgico