Delgado Gómez, Pablo
Moreno-Madueño, Gloria
De la Torre Sánchez, Paula
DEFINICIÓN
Se denomina traumatismo cráneoencefálico (TCE) a cualquier impacto producido sobre la región craneal o facial. La atención en Urgencias debe centrarse en la identificación y estabilización de aquellos pacientes que tengan más riesgo de tener lesiones graves.
CLASIFICACIÓN
Según la situación clínica del paciente, medida por la escala de coma de Glasgow (GCS), distinguimos:
- TCE leve: pacientes con GCS 14-15 puntos. Se debe valorar la pertinencia de pruebas de imagen en función de los antecedentes personales del paciente, el mecanismo lesional y factores de riesgo.
- TCE moderado: pacientes con GCS 9-13 puntos. Requieren estabilización inicial y prueba de imagen urgente.
- TCE grave: pacientes con GCS inferior o igual a 8 puntos. Requieren de estabilización avanzada, aislamiento de vía aérea y prueba de imagen emergente.
VALORACIÓN CLÍNICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
| ANAMNESIS |
| – Antecedentes personales: Coagulopatía, portador de VDVP, malformación arteriovenosa.
– Características del evento: tiempo transcurrido desde el evento, mecanismo de la lesión (altura y superficie de caída en caso de caída). – Mecanismo de lesión de alto riesgo: o Caída desde más de >1,5 m (>1m en <2a) o Golpe con objeto de alto impacto, o Colisión con vehículos motorizados (expulsión del paciente, muerte de otro pasajero o vuelco) o Accidente de ciclista sin casco o peatón golpeado por vehículo motorizado o Sospecha de abuso o mecanismo desconocido. |
| SÍNTOMAS Y SIGNOS |
| – Alteración del nivel de conciencia (GCS ≤14). Ver Escala Glasgow en capítulo 119. Traumatismo craneoencefálico grave
– Alteración del comportamiento: irritabilidad, agitación, confusión, bradipsiquia. – Cefalea (valorar signos de alarma) – Náuseas y/o vómitos – Amnesia del episodio – Crisis comiciales – Signos de focalidad neurológica. – Signos de hipertensión intracraneal (HTIC) (Triada de Cushing, anisocoria, fontanela abombada, etc) – Cefalohematoma, hematoma subgaleal – Fractura craneal (escalón óseo, hundimiento, crepitación) – Abombamiento de fontanela anterior – Incremento de perímetro craneal (si suturas abiertas) – Signos de fractura de base de cráneo: o Equimosis periorbitaria (ojos de mapache) o Equimosis auricular posterior (signo de Battle) o Hemotímpano, orrotea o Otolicuorrea /rinolicuorrea |
| PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
| – TAC (Gold Standard). Indicado en TCE grave, moderado y leve con factores de riesgo.
– Rx craneal: no indicado de rutina, salvo heridas inciso-contusas. – Ecografía craneal: diagnóstico de fracturas. No válido para detectar LIC. – Fondo de ojo: no indicado de rutina. Puede no detectar HTIC aguda. Indicado si sospecha de maltrato. – Analítica: Hemograma, bioquímica, coagulación, pruebas cruzadas. Gasometría. |
ALGORITMO
| CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIÓN | – Pacientes con TCE leve y factores de riesgo alto/moderado.
– Glasgow 13-14 sin focalidad. – Pacientes estables con LIC que no tengan indicación de cirugía. |
| CRITERIOS DE INGRESO EN UCI | – Glasgow <13 o focalidad neurológica.
– Pacientes inestables con LIC que no requieran intervención (lesión axonal difusa o politraumatizados con otras lesiones de riesgo vital). – Presencia de LIC que requiere cirugía. |
| CRITERIOS DE INTERCONSULTA A NEUROCIRUGÍA | – TCE moderado o grave. Si es posible, avisar cuando se reciba aviso de traslado por equipo de emergencias.
– Hallazgos de LIC (HSA traumática, hematomas intra o extraaxiales) en paciente con TCE leve. – Fractura craneal. – Pacientes con scalp o heridas inciso-contusas que requieran intervención por Neurocirugía. |
| CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS DE NEUROCIRUGÍA | – Pacientes con LIC que no ha requerido intervención quirúrgica, tras mantener vigilancia neurológica durante 24h en observación. TAC craneal ambulatorio en un mes y derivación a CCEE.
– Pacientes ≤ 2 años con fractura craneal. Si LIC asociada, TAC craneal ambulatorio en un mes. Si no presenta LIC asociada, derivar sin realización de TC craneal (se valorará persistencia con Rx craneal en consulta). – Pacientes que han precisado tratamiento de scalp por Neurocirugía. |
| RECOMENDACIONES AL ALTA | 1. Mantener al paciente acompañado durante al menos las primeras 24h tras el alta.
2. En pacientes que no han sido ingresado en observación, valorar cada 3-4 horas la primera noche y comprobar que responde adecuadamente. 3. Tras dos horas sin vómitos ofrézcale una dieta blanda. 4. Acudir a urgencias si: – Empeoramiento del estado general o aparición de confusión, enlentecimiento, irritabilidad o somnolencia excesiva. – Aparición de cefalea intensa o progresiva, náuseas o vómitos. – Salida de líquido claro o sangre por nariz u oídos. – Inicio de cualquier sintomatología neurológica: crisis comiciales, pérdida de fuerza, déficit visual, sensación de parestesias en extremidades, dificultad para caminar, pérdida de equilibrio, alteración del lenguaje, etc. |
LIC: lesión intracraneal
HSA: hemorragia subaracnoidea
BIBLIOGRAFÍA
- Sara Schutzman, MD. Minor blunt head trauma in children and young children. Uptodate. 2020.
- Babl FE, Borland ML, Phillips N, et al. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet 2017.
- González M. Traumatismo craneal. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. 3ª ed. SEUP; 2019.
- Cañizares-Méndez MA, Amosa-Delgado M, Esteban-Martín MJ. Traumatismo craneoencefálico leve. En: manual de protocolos y atención en Urgencias. 1185-1189.
