Moreno-Madueño, Gloria
Delgado Gómez, Pablo
Serrano Rivas, Macarena
DEFINICIÓN
Se conoce como traumatismos raquimedulares a aquellas lesiones de origen traumático que afectan a cualquier segmento del raquis y sus componentes (vertebras, ligamentos, disco y músculos) y/o al contenido del canal raquídeo, pudiendo causar lesión neurológica. Las lesiones medulares en pediatría constituyen una patología poco frecuente, pero con una mortalidad que llega a duplicar a la del adulto, alcanzando cifras entre el 25 y el 32%. Además, posee una relación importante con los TCE, pues un 60% de las lesiones medulares aparecerán asociadas a estos.
VALORACIÓN CLÍNICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
| ANTECEDENTES PERSONALES | |
| Cirugía previa de columna, artritis de la columna, síndromes que afectan al desarrollo de la columna (Sind. de Down, Mucopolisacaridosis IV, Klippel-Feil, etc), síndromes que afectan a la integridad ósea (osteogénesis imperfecta, Sind. Marfan, etc). | |
| CARACTERÍSTICAS DEL EVENTO | |
| Tiempo transcurrido tras el evento, mecanismo de la lesión, síntomas acompañantes. | |
| MECANISMO DE RIESGO DE LESIÓN CERVICAL | |
| Politraumatismo, TCE grave/moderado, accidentes de tráfico peatón o pasajero a alta velocidad, colisión en bicicleta o vehículo recreacional, caída desde más de la altura del niño, lesiones por zambullidas, mecanismo de lesión de aceleración/ desaceleración. | |
| MECANISMO DE RIESGO DE LESIÓN TORACOLUMBAR | |
| Politraumatismos, accidentes de tráfico peatón o pasajero a alta velocidad, caídas a gran altura, lesión directa por arma de fuego/arma blanca, en general cualquier mecanismo de hiperflexión/ hiperextensión de la columna. | |
| EXPLORACIÓN FÍSICA | |
| Los movimientos del cuello deben ser voluntarios y sin dolor.
– Dolor a la palpación (apófisis espinosas, musculatura para vertebral) o con los movimientos de cuello o espalda – Presencia de heridas/hematomas – Limitación movilidad, tortícolis – Posición anormal cuello/espalda o deformidad |
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| EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA | |
| Ante sospecha de lesión medular establecer nivel de lesión
– Parálisis/paresia – Alteración sensibilidad – Priapismo, relajación de esfínteres – Hipoventilación, hipotensión, etc. |
SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality)
– Clínica: Déficit neurológico sensorial o motor leve, que puede progresar hasta una tetraparesia severa. Localización más frecuente: cervical alta. – RMN es la prueba de elección, aunque puede ser normal. – Tratamiento: escasa evidencia. Algunos autores recomiendan inmovilización y corticoterapia. |
| SINDROMES MEDULARES | |
| – Sd. centromedular o de Scheider (disminución de sensibilidad termoalgésica de predominio en MMSS).
– Sd. de hemisección o Brown-Sequard (déficit motor y propioceptivo ipsilateral y termoalgésico contralateral). – Sd. medular anterior (parálisis espástica + déficit termoalgésico y neurovegetativo, propiocepción conservada). – Sd. medular posterior (déficit propioceptivo con signo de Romberg +). – Shock medular (flacidez y pérdida de reflejos que se produce inicialmente tras la lesión medular completa). – Shock neurogénico (HTA seguida de hipotensión arterial + bradicardia por lesión de sistema simpático). |
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| PRUEBAS DE IMAGEN | |
| Radiografía cervical AP, Lateral y de odontoides con la boca abierta (en pacientes colaboradores). En traumatismo cervicales si:
– Presencia de signos/síntomas – Mecanismo de riesgo – Glasgow <14 – AP de patologías de riesgo |
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| Radiografía columna completa AP y Lateral en traumatismo de columna si:
– Presencia de signos/síntomas – Mecanismo de riesgo – AP de patologías de riesgo |
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| TAC cervical: déficit neurológico, Glasgow <9, Glasgow <13 plantear junto TC craneal, radiografía patológica, alta sospecha de lesión medular aún con radiografías normales. | |
| TAC columna dorsolumbar: déficit neurológico, radiografía patológica o sospecha de lesión medular aún con radiografías normales. | |
| RM columna completa: déficit neurológico, invasión de canal por fragmentos óseos o disco intervertebral, lesión medular, sospecha de hematomas. | |
| Potenciales evocados somatosensoriales: valoran integridad de transmisión sensitiva. | |
| COLUMNA VERTEBRAL AFECTADA | CLÍNICA | |
| CERVICAL | ||
| C2-C5 | Páralisis de músculos respiratorios, déficit motor MMSS/MMII. Alta mortalidad. | |
| C5-C6 | Déficit motor en MMSS y MMII (tetraparesia/tetraplejía). | |
| C6-C8 | Déficit motor MMSS (excepto codos y hombros) y MMII (tetraparesia/tetraplejía). | |
| C8-T1 | Déficit motor de MMII y distal de MMSS (manos y dedos).
Sd. De Horner (ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y anhidrosis facial). |
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| TORÁCICA | ||
| T2-T4 | Déficit motor tronco y MMII. Déficit sensitivo por debajo de los pezones. | |
| T5-T8 | Déficit motor zona lumbar y MMII. Déficit sensitivo por debajo de la caja torácica. | |
| T9-T11 | Déficit motor en MMII. Déficit sensitivo por debajo del ombligo. | |
| T11-L1 | Déficit motor y sensitivo | |
| LUMBAR | ||
| L2-S2 | Varios patrones de déficit motor y sensitivo en MMII (en función de nivel lumbar). | |
| SACRA | ||
| S2-S5 | Déficit sensitivo en zona perineal. | |
ALGORITMO
ALGORITMO DE MANEJO EN URGENCIAS
| CRITERIOS DE INTERCONSULTA |
| Neurocirugía si:
– Lesiones vertebrales cervicales, con o sin focalidad neurológica. – Lesiones vertebrales dorsales o lumbares con presencia de focalidad neurológica. – Lesión medular o SCIWORA. – Heridas penetrantes (lesión por arma de fuego o arma blanca) con déficit neurológico. Traumatología si: – Lesiones vertebrales dorsales o lumbares sin focalidad neurológica. |
| CRITERIOS DE DERIVACIÓN CONSULTAS |
| Lesiones vertebrales que no requieran intervención quirúrgica urgente ni diferida y hayan sido tratadas de forma conservadora. Derivar a Neurocirugía/Traumatología según la IC realizada en urgencias. |
| CRITERIOS DE INGRESO |
| – Pacientes con lesión medular que requieran intervención urgente o diferida, ingresarán en UCI.
– Pacientes sin lesión medular y estables, con lesiones subsidiarias de intervención diferida, ingresarán en Observación para vigilancia las primeras horas. Una vez completada la vigilancia inicial, ingresarán en planta de hospitalización. – Pacientes con lesiones no subsidiarias de intervención que requieran vigilancia, ingresarán en Observación. – Pacientes con sospecha de SCIWORA ingresarán en Observación para vigilancia y completar estudio. |
BIBLIOGRAFÍA
- Julie C Leonard, MD, MPH et al. Guidelines of the evaluation and acute management of cervical spine injuries in children and adolescents. Up todate. 2019
- Chung, Seen; Mikrogianakis, Angelo; et al. Trauma Association of Canada Pediatric Subcommittee National Pediatric Cervical Spine Evaluation Pathway: Consensus Guidelines. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care: April 2011 – Volume 70 – Issue 4 – p 873-884. doi: 10.1097/TA.0b013e3182108823
- Herman, Martin J; Brown, Kristin O; et al. Pediatric Cervical Spine Clearance. A Consensus Statement and Algorithm from the Pediatric Cervical Spine Clearance Working Group. The Journal of Bone and Joint Surgery: January 2, 2019 – Volume 101 – Issue 1 – p e1doi: 10.2106/JBJS.18.00217.
- Amira Benmelouka, Laila Salah Shamseldin, et al. A Review on the Etiology and Management of Pediatric Traumatic Spinal Cord Injuries. Adv J Emerg Med. 2020 Spring; 4(2): e28.
- Advanced Trauma Life Support (Atls): student course manual. 10ª edi: Chicago: American College Of Surgeons; 2018
