Martínez Fernández, María
Alonso Montejo, María del Mar
SEDOANALGESIA
Se define como sedoanalgesia para procedimientos el uso de analgésicos, sedantes y/o disociativos con el objetivo de producir analgesia, sedación y/o control de movimientos durante la realización de procedimientos diagnósticos o terapéutivos que impliquen ansiedad y/o dolor.
PREPARACIÓN
- Equipamiento de monitorización: monitor multiparamétrico (frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, ECG, tensión arterial). La capnografía se recomienda en procedimientos que requieran sedación profunda.
- Equipamiento de tratamiento:
- Vïa aérea: fuente de oxígeno, fuente de aspiración, sistemas de administración de oxígeno: cánulas nasales, mascarillas, sondas de aspiración de diferentes tamaños, bolsas autoinflables con reservorio, cánulas de guedel, laringoscopios con palas de diferentes tamaños, tubos endotraqueales de diferentes tamaños y guías y pinzas de Magyll.
- Vía intravenosa.
- Fármacos: sedantes y analgésicos, medicación de intubación (atropina, sedantes y relajantes muscular), antagonistas (flumazenilo y naloxona), adrenalina, bicarbonato, amiodarona, corticoides, antihistamínicos, salbutamol para aerosolización y antieémeticos.
- Personal sanitario entrenado en procedimientos de sedoanalgesia.
- Box adecuado para realizar procedimientos de sedoanalgesia.
- Consentimiento informado los padres deben ser informados de forma escrita sobre los beneficios/riesgos de la administración de analgesia y/o sedación y las alternativas existentes.
EVALUACIÓN PREVIA DEL PACIENTE
ANAMNESIS DIRIGIDA (AMPLE)
- Alergias o reacciones adversas previas a analgésicos o sedantes.
- Medicaciones que recibe habitualmente y consumo de tóxicos.
- Patologías previas del paciente (ver clasificación ASA).
- Last intake (última ingesta) Se recomienda de forma orientativa que el paciente realice ayunas de líquidos claros: 2 horas; leche materna 4 horas; leche de fórmula artificial, leche de vaca o comida ligera: 6 horas; sólidos con grasas: mínimo 8 horas; salvo si se trata de una sedación mínima o solo se utiliza óxido nitroso al 50 %, que no es necesario.
- Eventos recientes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Edad, peso, FC, SatO2, Tª, TA, etCO2.
- Auscultación cardiorrespiratoria (identificar posibles intercurrencias infecciosas que puedan incrementar el riesgo de laringoespasmo).
- Vía aérea (cabeza, cuello, boca y mandíbula): detectar factores que puedan dificultar la intubación. Clasificación de Mallampati (óptimo grado I-II).
- Contraindicación relativa: vía área difícil.
- Una vez realizados, el paciente puede ser clasificado según la ASA (contraindicación relativa ≥ III).
ELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS
Depende del tipo de procedimiento a realizar y del tipo de paciente.
| PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSO (TAC, RMN …) | ||||
| > 6 años, colaboradores | – Puede no ser necesaria sedación farmacológica
– Explicar procedimiento – Permitir presencia de padres |
|||
| < 6 años | ||||
| Fármaco | Inicio | Duración | Repetir dosis | Contraindicación / Efectos 2º |
| Midazolam
Vía intranasal, mitad de dosis en cada fosa nasal: 0,2-0,5 mg/kg/dosis (máx 7,5 mg) |
5 min
|
30 min | A los 5 min, ½ dosis inicial
|
Efectos 2º
Depresión respiratoria (antídoto flumazenilo) Efecto paradójico de excitación |
| Vía oral:
0,2-0,5 mg/kg/dosis (máx 15 mg) |
30 min | 60 min | ||
| Vía intravenoso:
0,02- 0,2 mg/kg/dosis (máx 5 mg) |
2 min | 30 min | A los 3 min, ½ dosis inicial
Posteriormente, 1/4 dosis inicial |
|
| Ketamina (efecto analgésico y amnésico además)
Vía intravenoso: 1 mg/kg/dosis (máx 50 mg) |
2 min | 15 min | A los 5-10 min, 0,5-1 mg/kg | Contraindicado
< 3 meses HTA, infección respiratoira, HTIC
Efectos 2º Laringoespasmo Alucinaciones Aumento TA y FC |
| Vía intranasal:
4-5 mg/kg/dosis (máx 50 mg) |
4 min | 40-60 min | A los 5-10 min, 2-4 mg/kg | |
| Vía intramuscular:
4-5 mg/kg/dosis (máx 100 mg) |
5 min | 30 min | A los 5-10 min, 2-4 mg/kg | |
| Propofol (adm lento)
Vía intravenoso: 0,5 – 1 mg/kg/dosis (máx 40 mg) |
< 1min | 15 min | A los 3-5 min, 0,5 mg/kg según eficacia | Contraindicado
< 1 año Alérgicos huevo y y soja
Efectos 2º Depresión respiratoria y cardiaca Dolor (adm previamente 0,5 mg/kg al 1% lidocaína colocando torniquete por encima del lugar de administración, máx 25 mg) |
| PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS | |
| MODERADAMENTE DOLOROSOS
(venopunción, canalización vía periférica) |
– Explicar procedimiento
– Permitir presencia de padres |
| Crema EMLA | Cura oclusiva 30-60 minutos antes |
| Óxido nitroso | 5 minutos antes y mantener durante el procedimiento.
Puede asociarse a sedación intranasal y/o local y medidas no farmacológicas. Asociar sedación intranasal +/- local |
| Cloruro de etilo | Aplicar a una distancia de 15-30 cm sólo durante unos segundos. El inicio de la analgesia es instantáneo pero dura sólo 1-2 minutos. |
| ALTAMENTE DOLOROSOS Y/O DESAGRADABLES (sedantes + analgésicos)
(PL, punción MO, infiltración, artrocentesis, cura quirúrgica, cardioversiones …) |
|
| Pauta 1:
– Con vía iv: Ketamina 1-2 mg/kg intravenoso (máx 50 mg) + midazolam 0,05-0,1 mg/kg intravenoso (máx 5 mg) – Sin vía iv: Ketamina 3-4 mg/kg intranasal (máx 50 mg) + midazolam 0,3 mg/kg intranasal (máx 7,5 mg) |
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| Pauta 2:
Fentanilo 1-2 microg/kg intravenoso (en 5 min à evitar tórax rígido; antídoto naloxona; máx 50 microg) + propofol 2 mg/kg iv (máx 40 mg) |
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| Pauta 3:
Fentanilo 1-2 microg/kg intravenoso (en 5 min à evitar tórax rígido; antídoto naloxona; máx 50 microg) + midazolam 0,05 mg-0,1 mg intravenoso (máx 5 mg) |
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TÉCNICA
| PREPARACIÓN |
| Lugar: box adecuado para realizar procedimientos de sedoanalgesia
Material: fármacos, monitorización Personas: personal sanitario entrenado en procedimientos de sedoanalgesia |
| DESARROLLO |
| 1) Anamnesis y exploración dirigidas
2) Programar el tratamiento: fármaco y vía 3) Solicitar consentimiento informado 4) Medidas no farmacológicas en todos los pacientes 5) Toma de constantes vitales e inicio de monitorización del paciente 6) Administración del fármaco seleccionado. Doble checking de dosis 7) Determinar idoneidad grado sedación para iniciar procedimiento 8) Monitorización continua 9) Alerta a la aparición de posibles efectos adversos. Registro cada 5 minutos |
| CUIDADOS TRAS LA TÉCNICA |
| Lugar: mantener al paciente en box adecuado hasta recuperación de sedoanalgesia
Material: monitorización Personas: personal entrenado para detectar complicaciones/monitorizar Criterios de alta/cuidados posteriores: instrucciones de vigilancia domiciliaria |
BIBLIOGRAFÍA
- Alonso Salas MT, Ceano- Vivas la Calle M, Fernández Santervás Y, García González S, Guerrero Márquez G, Serrano Ayestarán O. Manejo del dolor y procedimientos de sedoanalgesia en Urgencias Pediátricas. Edición 2018. Madrid. Editorial Ergon. 2018
- Ortega del Río M, García González S. Sedoanalgesia: procedimientos. Benito Fernández FJ y Mintegi Raso S. Urgencias Pediátricas. 2º Edición. Madrid. Editorial Panamericana. 2019. 240-256
- García Soler P, Mota Ybancos JL. Sedoanalgesia para procedimientos. Urda AL, Núñez E, Jurado A. Diagnóstico y terapeútica en Pediatría. 2º Edición. Madrid. Editorial Panamericana. 2017. 1335-1344.
- Sulton CD, Burger RK, Figueroa J, Taylor TR. Evaluation of pediatric procedural sedation education in pediatric emergency medicine fellowships. Medicine (Baltimore). 2021 Feb 12;100(6):e24690. doi: 10.1097/MD.0000000000024690. PMID: 33578603.
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