Valenzuela López, Constanza Camila

Planas Díaz, Isabel

Granero Cendón, Rocío

INTRODUCCIÓN

La estenosis hipertrófica de píloro es una de las causas quirúrgicas más frecuente de vómito durante la lactancia, junto con las malformaciones congénitas. Aparece con una frecuencia de 3 de cada 1.000 recién nacidos siendo mucho más prevalente en varones (4:1), primogénitos y raza blanca.

Se caracteriza por la hipertrofia de la capa muscular circular e interna del canal pilórico, condicionando un estrechamiento y alargamiento de éste, con obstrucción a su salida.

 

CLÍNICA

En lactantes a término podemos encontrar:

VÓMITOS	PERIODO LIBRE (2-12 semanas). Pueden ser: –     No biliosos, alimentarios –     Profusos –     Progresivos –     Postprandiales o tardíos –     En proyectil –     De retención
DESHIDRATACIÓN (Alcalosis metabólica)	–     Deshidratación con alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica (depleción de líquidos y electrolitos) o  Pérdida de HCl–, Na+, Cl–, K+ y agua –     Compensación a nivel renal: retención de Na+ y posterior pérdida de K+ e hidrogeniones por intercambio iónico produciendo aciduria paradójica. Esta pérdida de hidrogeniones contribuye a perpetuar la alcalosis –     Disminución de la diuresis –     Elevación de urea y creatinina
GASTRITIS / ESOFAGITIS	En raras ocasiones, hematemesis o vómitos en posos de café.
DESNUTRICIÓN	–     Pérdida ponderal –     Disminución del peristaltismo al disminuir la ingesta –     Irritabilidad (debido al hambre) –     Estreñimiento –     Cetoacidosis –     Ictericia (hiperbilirrubinemia indirecta) o  Disminución de glucoronil transferasa

 

La presentación puede ser atípica en prematuros.

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN	–     Inspección –     Palpación de la oliva pilórica a nivel epigástrico o hipocondrio derecho o  Patognomónico o  Sensibilidad 100% o  La no palpación no excluye el diagnóstico
ESTUDIO RADIOLÓGICO	RX SIMPLE DE ABDOMEN	–     Estómago dilatado –     Contracciones por aumento de la peristalsis
	ECOGRAFÍA ABDOMINAL: es la prueba más sensible	Criterios ecográficos en RN a término: –     Grosor capa muscular: >4 mm –     Diámetro canal pilórico: >11 mm –     Longitud del canal pilórico: >16 mm –     Puede presentar falsos positivos (espasmo pilórico)
	TRÁNSITO GASTRODUODENAL CON CONTRASTE (EGD) No indicado de rutina. Indicado si: –     Malformaciones asociadas –     Clínica atípica –     Ecografía negativa/dudosa acompañada de clínica típica	Hallazgos: –     Fallo/retraso vaciamiento: el contraste persiste en el estómago –     Alargamiento (2-3 mm) / estrechamiento del conducto pilórico: o  Impronta de la oliva o  Signo del servilletero, paraguas, hongo o  Dilatación gástrica: Estasis y distensión del antro
GASOMETRÍA CON IONOGRAMA	VPP 88%: Alcalosis metabólica hipoclorémica +/- hipopotasémica (tardía) –     Descenso de Na+, K+, Cl– –     Alcalosis o  Leve: HCO3– <25 mmol/L o  Moderada: HCO3– 26-35 mmol/L o  Severa: HCO3– >35 mmol/L

 

MANEJO DEL PACIENTE CON EHP CONFIRMADA

La EHP no es una emergencia quirúrgica, sino una emergencia médica.

1. TRATAMIENTO MÉDICO

• Suspender alimentación oral
• Descompresión gástrica
  • SNG abierta a bolsa
  • Si se realiza EGD, lavado gástrico
• Corrección hidroelectrolítica
  • Manejo de la deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas (monitorizando de glucemias, diuresis y electrolitos)
  • Gasometría de entrada
    • Valores diana:
      • HCO3^– (<30 mmol/L), Cl^– (>100 mmol/L), K⁺(4.5–6.5 mmol/L)
      • Exceso de bases entre -/+2mEq/L
    • Corrección dirigida:
      • Bolos de SSF 0,9% a 10–20 mL/Kg
      • Dextrosa 5% + 0,45% Cloruro de Na⁺ (D5/1/2NS) con 20–30 mEq/L de Cloruro Potásico (corrección lenta del Na⁺)
    • Control con gasometría cada 6h hasta resolver las alteraciones
    • Mantener bolos de SSF si persisten alteraciones hidroelectrolíticas

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Piloromiotomía extramucosa
• Realimentación progresiva según protocolo de la Unidad
• Complicaciones:
  • Perforación duodenal inadvertida
  • Vómitos persistentes (dentro de los primeros 7 días tras la intervención)
    • Se asocian a realimentación muy temprana y/o edema pilórico residual.
    • Piloromiotomía incompleta
    • Infección de la herida quirúrgica

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Oakley EA, Barnett PL. Is acid base determination an accurate predictor of pyloric stenosis? J Paediatr Child Health. 2000 Dec;36(6):587-9. doi: 10.1046/j.1440-1754.2000.00578.x. PMID: 11115037
2. Rohrschneider WK, Mittnacht H, Darge K, Tröger J. Pyloric muscle in asymptomatic infants: sonographic evaluation and discrimination from idiopathic hypertrophic pyloric stenosis. Pediatr Radiol. 1998 Jun;28(6):429-34. doi: 10.1007/s002470050377. PMID: 9634457.
3. Granero  Cendón  R,  Gracia  Velilla  A.  Manual  de  Urgencias  en  Pediatría.  1ª  ed.  Hospitales Universitarios Virgen del Rocío (Sevilla). 2009. p. 450-52.
4. Sinha CK, Davenport M. Handbook of Pediatric Surgery. 1ª ed. Springer (London). 2010. Capítulo
5. 3.4 Pyloric Stenosis; p. 85-88.