López Barea, Irene

Alonso Salas, María Teresa

Calderón Romero, María Inmaculada

GENERALIDADES

Las urgencias en cuidados paliativos son situaciones que requieren una atención inmediata y exquisita.

Aunque no siempre impliquen riesgo vital, amenazan a corto plazo el equilibrio del niño y su familia y el cuidado que éste necesita. Incluyen urgencias físicas y necesidades psicoemocionales, espirituales o sociofamiliares.

 

PREGUNTAS ANTE UNA URGENCIA EN CUIDADOS PALIATIVOS:

• ¿Se trata de un niño con necesidades paliativas o se encuentra en situación de final de vida?
• ¿Cuál es el objetivo terapéutico en este paciente concreto? Este será el criterio respecto al cual adecuaremos las medidas.
• ¿Existe consenso de adecuación de medidas, no ingreso en UCI-P, no RCP…?
• ¿Es el motivo de consulta una situación reversible o no lo es?
• ¿La solución al cuadro es proporcionada?
• Ante cada actuación: ¿Qué aporta al paciente?

 

PRINCIPIOS GENERALES:

• Atención preferente en triaje: valorar TEP y triaje como en los demás niños.
• Consultar último informe de Cuidados Paliativos y alerta en Historia Clínica.
• Anamnesis y exploración física exhaustivas. Escuchar a los padres es clave. Atender a los cambios respecto a su situación basal.
• Mantener una visión amplia, tanto para considerar la etiología como para plantear posibles tratamientos.
• Los síntomas inespecíficos pueden deberse a situaciones que pasan desapercibidas, como una fractura patológica o una lesión en la piel.
• Preguntar por cambios recientes en la medicación. Tener en cuenta la posible aparición de efectos adversos y colaterales.
• Evitar pruebas complementarias que no sean imprescindibles. Se harán si pueden aportar un cambio en el plan terapéutico.
• Además de usar tratamiento propiamente sintomático para paliar el sufrimiento, se debe buscar la causa de los síntomas y tratarla siempre que sea posible y proporcionado.
• Importancia de las medidas no farmacológicas. En caso de indicar algún fármaco, deben conocerse sus interacciones con el tratamiento del paciente y sus posibles efectos adversos.
• Consensuar decisiones no urgentes con sus médicos de referencia.
• Consensuar ingreso. La mayoría de las situaciones pueden ser manejadas de forma ambulatoria por la familia.

 

URGENCIAS DIGESTIVAS

URGENCIAS DIGESTIVAS MÁS FRECUENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS.

NÁUSEAS Y VÓMITOS
A TENER EN CUENTA	MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS	FÁRMACOS
Prestar atención al abdomen (dolor, masas, signos de obstrucción) y a los signos de hipertensión intracraneal (HTIC).	–    Comidas pequeñas a intervalos regulares sin forzar. –    Si gastrostomía: suspender alimentación unas horas e iniciar tolerancia progresiva con solución de rehidratación oral (SRO) hiposódica. Posteriormente reiniciar alimentación a débito continuo (DC) aumentando ritmo progresivamente. –    Dieta baja en grasas, alimentos con gran cantidad de agua, bebidas frías sin gas. –    Retirar pronto las sobras de comida. –    Masticar jengibre o trozos de hielo. –    Evitar olores fuertes. –    Posición semiincorporado. –    Favorecer un ambiente tranquilo y confortable. –    Técnicas de relajación, acupuntura, hipnosis…	Ver tabla específica: Fármacos en náuseas/vómitos según etiopatogenia. Si no respuesta, reconsiderar causa. Retirar fármaco y probar otro con distinto mecanismo. Tener en cuenta que no siempre es posible erradicar los vómitos y, menos aún, las náuseas.

 

ESTREÑIMIENTO
A TENER EN CUENTA	MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS	FÁRMACOS
Mayoría multifactorial. Considerar fármacos (opioides, anticolinérgicos, antiepilépticos…) y componente neurológico. Clínica: dolor, vómitos, ITU, aumento de espasticidad, delirium, irritabilidad, inapetencia… Fundamental la palpación abdominal y la inspección anal. Evitar tacto rectal salvo absolutamente necesario.	–    Recomendaciones habituales según posibilidades (aumentar ingesta de líquidos, ir al baño regularmente, aumentar movilidad…). –    Los masajes abdominales o pequeños estímulos rectales pueden ser muy efectivos.	–    Preguntar por laxantes efectivos en otras ocasiones. –    Preferible vía oral. De elección: derivados del polietilenglicol (ej. Movicol) +/- estimulantes (senósidos, bisacodilo). –    Si sospecha de retención en ampolla rectal puede ser útil microenema / supositorio de: o  Glicerina (si heces duras). o  Bisacodilo (si heces blandas o recto vacío). –    En ocasiones necesarios enemas de mayor volumen. –    Tratamiento de lesiones anales (no olvidar analgesia). –    Si tratamiento con OPIÁCEOS, manejo específico: o  Los enemas y supositorios no suelen funcionar. o  Además de laxantes osmóticos, considerar uso de estimulantes (senósidos o bisacodilo). o  Si aun así no se resuelve, considerar metilnaltrexona (uso excepcional, si estreñimiento importante y claramente asociado a opioides).

 

DIARREA
A TENER EN CUENTA	MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS	FÁRMACOS
Generalmente secundaria a infección. Considerar diarrea por rebosamiento (fecaloma), fármacos (QT, RT, antibióticos…), problemas de vaciamiento gástrico (Sd. Dumping precoz), problemas con técnica / tipo de alimentación y posición de los tubos de ostomía. Estudios microbiológicos según indicaciones habituales. Considerar C. difficile (solicitar toxina) si episodios previos o antibioterapia prolongada.	Habitualmente suficientes. –    Pausar alimentación habitual durante unas horas e iniciar rehidratación con SRO hiposódicas. En casos leves puede ser suficiente cambiar régimen de alimentación (de fraccionada a continua). –    Cuidado de la zona perianal: evitar humedad y agentes irritantes, aplicar pasta al agua. Considerar crema antifúngica +/- corticoide tópico.	Considerar loperamida, racecadrotilo (en los primeros días) y/o probióticos.

 

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
A TENER EN CUENTA	MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS	FÁRMACOS
Por compresión intestinal (tumor, visceromegalia…), hipomotilidad intestinal (fecaloma), tratamientos (bridas, fibrosis postRT, opioides, corticoides…). Clínica: vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal cólico, falta de eliminación de gases y deposiciones.	–    Mantener estado de hidratación adecuado. –    Colocación de SNG para descompresión gastrointestinal.	–    Analgesia, antieméticos y espasmolíticos: o  1ª línea: haloperidol + dexametasona o  2ª línea: octreótide +/- escopolamina –    Si fecaloma, enemas de limpieza. *Tratamiento quirúrgico: No de elección. Considerar situación clínica, causa de la obstrucción y resultados de la cirugía.

 

REFLUJO GASTROESOFÁGICO
A TENER EN CUENTA	MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS	FÁRMACOS
Una de las primeras causas a considerar en niño neurológico con dolor o irritabilidad sin causa aparente. Clínica: aparte de los síntomas típicos, irritabilidad, distonías, dolor, tos, asma, apneas, hematemesis, rechazo del alimento, Sd. de Sandifer…	–    Incorporar para comer y tras la ingesta (1-2h). –    Usar espesantes para líquidos.	–    Indicado iniciar IBP (primera elección) diagnóstico-terapéutico.

 

HIPERALGESIA VISCERAL
A TENER EN CUENTA	MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS	FÁRMACOS
Clínica: Dolor o llanto con las comidas.	–    Tratar factores agravantes, como el estreñimiento o el RGE.	–    Prueba terapéutica con gabapentina.

 

HIPO
A TENER EN CUENTA	MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS	FÁRMACOS
Puede convertirse en un síntoma molesto. En cuidados paliativos la distensión gástrica es la causa más frecuente. Si hipo persistente, considerar posibilidad de infección o de lesión del SNC.	Agua de menta*, masticar trozos de hielo, nebulización de SSF, masajear unión entre paladar duro y blando con bastoncillo de algodón.	Clorpromazina (de elección), simeticona, metoclopramida*.

 

PROBLEMAS GASTROSTOMÍA

Ver tema específico: Paciente portador de gastrostomía

 

ELECCIÓN DE FÁRMACOS EN NÁUSEAS/VÓMITOS SEGÚN ETIOPATOGENIA
Dolor	Asegurar buen control
Ansiedad	Ansiolisis o ajuste de ansiolíticos si ya los toma
Farmacológica (QT, opioides, antibióticos…)	Si posible, suspender. Si no, anti-HT5 (ondansetrón) o anti-D2 (metoclopramida).
*Por opioides	Suelen ceder a los 3-4 días de iniciar / cambiar dosis. Buena respuesta a antieméticos. Excepcionalmente rotar opioides.
Alteración bioquímica (hiper-calcemia, uremia, electrolitos…)	Anti-HT5 (ondansetrón), anti-D2 (metoclopramida).
HTIC	Corticoides en ciclos cortos (dexametasona 3-4 días). Anti-HT5
Origen gastrointestinal / cardiaco (IC)	Anti-HT5 (ondansetrón), anti-D2 (domperidona, metoclopramida).
*Oclusión / Suboclusión intestinal	Si no cirugía: 1ª línea: haloperidol + dexametasona 2ª línea: octreótide +/- escopolamina
*Afectación hepática (infección, colestasis, infiltración tumoral…)	Anti-HT5. Si sospecha de inflamación de cápsula hepática, considerar corticoides.
Componente vestibular	Anti-H (hidroxicina, difenhidramina), anti-ACh (escopolamina).
Causa desconocida	Anti-HT5, anti-D2, lorazepam, antipsicóticos.
Si difícil control o recaídas…	Se pueden asociar antipsicóticos típicos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina) o atípicos (olanzapina) o benzodiacepinas

 

URGENCIAS RESPIRATORIAS

REAGUDIZACIONES RESPIRATORIAS

Resultado de la contribución de varios factores crónicos. No es sinónimo de infección respiratoria.

Clínica: aumento de tos, secreciones, congestión, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio…

• Evaluación y toma de decisiones según clínica y pulsioximetría
• Para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda y la evaluación de su gravedad cursar gasometría.
• Cursar cultivo de esputo inducido o aspirado.
• Evitar radiografías si no son imprescindibles.

 

MANEJO DE REAGUDIZACIÓN RESPIRATORIA EN CCPP
Intensificar medidas basales	–    Asegurar buena hidratación. –    Aspiración de secreciones a demanda. –    Oxígeno según apariencia clínica o pulsioximetría. –    Optimizar ventilación no invasiva. –    Nebulizaciones: o  Salbutamol y bromuro de ipratropio: c/3-4h si tos, sibilancias o congestión. o  SSF/SSH: a demanda, para manejo de secreciones espesas. o  Budesonida: hasta 4 veces al día en exacerbaciones. –    Fisioterapia respiratoria varias veces al día.
Situación potencialmente reversible o si supone mejora de disnea	Considerar uso de VNI / optimizar la que el paciente usa (ver tema: “Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente con enfermedad neuromuscular”).
Sospecha de infección respiratoria	–    Clínica: fiebre, cambios en el aspecto de las secreciones. –    Cursar cultivo de esputo inducido o aspirado. –    Instaurar tratamiento antibiótico considerando cultivos previos.
Sospecha de aspiración	Amoxicilina-clavulánico durante 10-14 días (considerar cultivos previos). Además, añadir corticoides sistémicos (prednisona) durante 5 días.
Broncoespasmo	Añadir corticoides sistémicos (prednisona) durante 5 días.

 

PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS: TRAQUEOSTOMÍA

Obstrucción / Decanulación	Potencialmente fatal. Puede conducir a PCR. –    La traqueostomía es la nueva A de la reanimación: desobstruir y ventilar. –    Si imposibilidad de cambio de cánula, introducir TET. Ver tema: “Paciente ventilodependiente”.
Hemorragia	Si procedente de tráquea y cánula con balón, inflar el balón puede detener la hemorragia. Contactar con Cirugía.
Granuloma	Cirugía si grande, obstructivo o sangrante distal a traqueostomía (puede provocar obstrucción). En la piel, aplicar betametasona + gentamicina tópicas. Si doloroso/sangrante, nitrato de plata.
Inflamación o infección local	Antibiótico tópico
Sospecha infección	Secreciones malolientes de color amarillo/verdoso. Cursar cultivo e instaurar antibioterapia empírica considerando cultivos previos.

 

DISNEA

Ver tema: “Problemas y Necesidades al Final de la Vida”.

 

URGENCIAS INFECCIOSAS

• Presentación clínica variable: fiebre, hipotermia o normotermia, signos indirectos como taquicardia o aumento de temperatura diferencial.
• La fiebre no siempre es signo de infección. Otras causas: tumoral, medicamentosa, crisis disautonómicas, reacción postransfusional…
• Considerar posibles fuentes de infección: VDVP, bomba de baclofeno, reservorio, traqueostomía, material de osteosíntesis (osteomielitis), vejiga neurógena (ITU)…
• Si es posible cursar cultivos de posibles fuentes y retirar foco si existe.
• Evitar otras pruebas complementarias y procedimientos si no son imprescindibles.
• La elección del antibiótico NO depende de la situación del niño, sino del tipo de infección, antecedentes infecciosos y colonizaciones conocidas.
• Aunque por la situación del paciente se opte por un manejo conservador, tener en cuenta que una infección no controlada puede dar lugar a dolor, fiebre refractaria y ocasionar mayor sufrimiento.
• Aplicar medidas generales para el control de la fiebre: aportar líquidos, airear la habitación, usar compresas tibias…
• Si es necesario, paracetamol o ibuprofeno (considerar naproxeno si fiebre de origen tumoral).

 

CRITERIOS DE INGRESO DESDE URGENCIAS A CUIDADOS PALIATIVOS

Consensuar ingreso. Se cursará ingreso si no es posible el control del síntoma de forma ambulatoria o si la familia no es capaz de asumirlo (claudicación familiar, manifiestan preocupación o incapacidad para seguir tratamiento en casa, no controlan un nuevo síntoma o situación…).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Klick JC, Hauer J. Pediatric Palliative Care. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2010;40:120-51.
2. Jassal SS. Basic Symptom Control in Paediatric Palliative Care. 4th ed. Bristol:The Association of Paediatric Palliative Medicine; 2017.
3. Jassal SS, editor. Master Formulary. 5th ed:The Association of Paediatric Palliative Medicine; 2020. Disponible en: https://www.togetherforshortlives.org.uk/resource/appm-master-formulary-2020-5th-edition/ Consultar para manejo de fármacos.
4. Watson M, Campbell R, Vallath N, Ward S, Wells J. Oxford Handbook of Palliative Care. 3rd ed. United Kingdom:Oxford University Press;2019.