Benítez Gómez, Isabel

Pérez de Soto, Concepción

Mingot Castellano, Eva María

INTRODUCCIÓN

HEMORRAGIA MASIVA (HM)

Es la pérdida sanguínea en volumen y rapidez tal que implica un elevado riesgo vital, y en la que pese a todas las medidas terapéuticas el paciente va a requerir de una gran cantidad de hemocomponentes (transfusión masiva TM).

La mayoría de las definiciones que se manejan en la literatura pueden tener el valor de iniciar la activación de un protocolo específico de HM, existiendo una variabilidad inherente a la capacidad discrecional del médico responsable.

Entre las definiciones más habituales se encuentran:

 

Según volumen en relación al tiempo

• Pérdidas del 100% volemia en 24h (8-9% peso).
• Pérdidas del 50% volemia en 3 horas.
• Pérdida de 40 ml/kg en 3 horas.
• Pérdidas del 10% volemia en 10 minutos (≥ 2-3 ml/kg/min; ≥ 50 kg: 150 ml/min).
• Hemorragia mayor que precisa transfusión de 4 concentrados de hematíes en una hora y sigue sangrando.

Es importante tener en cuenta los cambios en los volúmenes de sangre en las etapas de desarrollo.

Volemia circulante:

• 100 ml/kg para neonatos prematuros.
• 90 ml/kg para RN a término.
• 80 ml/kg para lactantes.
• 70-80 ml/kg para niños mayores.
• 65-60 ml/kg para niños con sobrepeso y obesos mayores del año de edad.

 

Según parámetros clínicos:

• Pérdidas de sangre evidentes niveles III y IV de la escala ATLS. (Tabla 1).
• Cualquier pérdida importante de sangre que provoca shock hemorrágico.

 

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO PEDIÁTRICO BASADA EN LOS SIGNOS POR SISTEMAS
SISTEMA	CLASE I PERDIDAS <15%	CLASE II PERDIDAS 15-30%	CLASE III PERDIDAS 30-40%	CLASE IV PERDIDAS >40%
RESPIRATORIO	FR normal pH normal	Taquipnea + pH normal	Taquipnea ++ Acidosis metabólica	Taquipnea+++ Acidosis metabólica +
CIRCULATORIO	Fc normal Pulso normal TA normal	Taquicardia + Pulso perif TA normal	Taquicardia ++ Pulso perif Hipotenso +	Taquicardia +++ Pulso perif Hipotenso +++
SNC	Ansioso	Irritable Confuso	Irritable Letárgico	Letárgico Comatoso
PIEL	Caliente, rosada Relleno capilar <5”	Tibia, moteada Relleno capilar 5-10”	Tibia, pálida Relleno capilar 10-15”	Fría, cianótica Relleno capilar >15”
RENAL	3 ml/kg	0,5-1 ml/kg	<0,5 ml/kg	anuria
VOLUMEN A REPONER	<30 ml/kg	30-50 ml/kg	60-90 ml/kg	>90 ml/kg

Tabla 1. Escala ATLS (Advanced Trauma Life Support) para valoración de la extensión y gravedad de la hemorragia en relación con el volumen de pérdida de sangre (adaptación al niño)

 

TRANSFUSIÓN MASIVA (TM)

Es la transfusión del 50% de un volumen sanguíneo en 3-4 h (reposición de hematíes) o más de un volumen sanguíneo en 24h. La lesión traumática sigue siendo la principal causa de activación de un PTM (protocolo de transfusión masiva) pediátrico. Otras: cirugía de cardiopatía, ortopédica etc.

El empleo de los aparatos denominados «point of care» (aparatos para monitorizar parámetros sanguíneos en la cabecera del paciente) ha mejorado mucho la disponibilidad y la utilización de estas pruebas para evaluar al paciente con HM.

Además, la utilización de test viscoelásticos, como la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM®), pueden ayudar a detectar, controlar y orientar el tratamiento en esta coagulopatía asociada a la hemorragia aguda, sobre todo en presencia de la tríada letal (hipotermia, acidosis y coagulopatía).

 

PROTOCOLO TRANSFUSIÓN MASIVA PEDIATRICO H. U. VIRGEN DEL ROCÍO

HEMOCOMPONENTES Y FÁRMACOS PROHEMOSTÁTICOS

El “pack de hemocomponentes” inicial está formado por unidades de transfusión de adultos debido a la imposibilidad de realizar alícuotas pediátricas con rapidez.

• Concentrado de hematíes: Grupo O Rh(D) negativo, desleucocitados.
• Plasma fresco: tratado con azul de metileno para eliminar microorganismos
• Plaquetas: mantener cifras > 50.000 plaquetas. Si TCE grave mantener >100.000 plaquetas.

Según peso se enviarán los siguientes hemocomponentes desde banco y se transfundirá la cantidad ajustada al peso si es necesario:

<15 kg: 1 unidad de hematíes-1 pool de plasma-1 pool de plaquetas.

15-45 kg: 2 unidades de hematíes-1 pool de plasma-1 pool de plaquetas

>45kg: 4 unidades de hematíes- 1 pool de plasma (300 ml aprox.)-1 pool de plaquetas (200 ml aprox.)

Una vez sale del Banco de Sangre el primer envío, se preparan los siguientes paquetes de hemocomponentes ya isogrupos, y si es necesario, alícuotas según el peso del niño, alternando paquetes con y sin plaquetas, así sucesivamente hasta que se desactiva la alerta de HM.

La reposición de sangre debe de ser guiada por la estimación clínica de la pérdida de sangre y el estado hemodinámico del paciente en conjunción con la respuesta clínica a la reposición de volumen. No usar las cifras de hemoglobina ni el hematocrito de forma aislada como marcador de sangrado.

El “pack de Fármacos Prohemostáticos” debe conservarse siempre en frigorífico y está ubicado en la 2ª nevera de la UCI pediátrica (1ª planta del Hospital Infantil). Contiene: 4 g. de ácido tranexámico (Amchafibrin) + 3 g. de fibrinógeno (Riastap) + 3 viales de complejo protrombínico, 1800 U. (Prothromplex). No contiene Factor VII activado (Novoseven), recoger en Farmacia si fuese necesario. Este pack SOLO se utilizará en caso de activación del protocolo de transfusión masiva, y NUNCA para hemorragias menos severas.

• Ácido tranexámico:
  • 15mg/kg iv en 10 min. Administrar lo antes posible (<3 horas tras trauma)
  • Perfusión de 2mg/kg/hora al menos 8 horas o hasta que cese el sangrado

SITUACIONES ESPECIALES

• Paciente con antiagregación:

Transfundir 15-20 ml/kg de plaquetas si no se ha hecho previamente.

• Paciente con anticogulación antivitamina K:

SI INR ≥ 1.5, administrar concentrado de complejo protrombínico: 15-30 UI/kg dosis única y 1 mg/kg de vitamina K iv (máximo 10 mg).

 

REANIMACIÓN INICIAL	ABCD. Canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre. Suero salino fisiológico 20 ml/kg iv (repetir si precisa) o Plasmalyte (para evitar acidosis hiperclorémica). Objetivos: SvO2 > 70%, lactato < 2 mmol/l, pH >7,2 , Hb 9 g/L, plaquetas > 50.000 (si hemorragia SNC o politrauma >100.000), INR < 1,5, fibrinógeno > 1,5 g/l, Ca iónico >0,9 mmol/l, Ta >35ºC Contemplar cirugía de control de daños.
ACTIVAR PTM TELÉFONO BANCO: 313200 (Alternativas: 313272 / 313269) ROTEM: 756525	Activa PTM sólo si hemorragia masiva. Activación por el médico responsable llamando al Banco de sangre (313200; Alternativas: 313272 /313269) solicitando el primer pack de hemocomponentes del PTM (0 Negativo 2:1:1) Solicitar EABvenoso (Hb, Satv O2, láctico, calcio iónico), hemograma, bioquímica, estudio de coagulación, pruebas cruzadas y llamar a ROTEM (756525). Posteriormente rellenar la solicitud de ROTEM incluida en el protocolo y enviarla junto con la muestra en un citrato
HEMOCOMPONENTES	Infundir por acceso venoso exclusivo. Sólo son compatibles con SSF o Plasmalyte. Infundir el primer pack (<45kg): 1º  20 mL/kg de concentrado de hematíes + 2º  20 mL/kg de plasma + 3º  10 mL/kg de plaquetas (alternar paquetes de TM con y sin plaquetas) Peso > 45kg: 4 CH: 1 pool de plasma: 1 pool de plaquetas. Si es posible usar calentadores para evitar hipotermia.
FÁRMACOS PROHEMOSTÁTICOS (PACK FÁRMACOS EN LA NEVERA DE LA UCI-P SÓLO SE PUEDE ABRIR SI SE ACTIVA EL PTM)	Ác.tranexámico: a todos los politraumatizados lo antes posible y siempre en las 3 primeras horas y pacientes con evidencia de fibrinolisis (DD elevados y/o EXTEM CLI <85% en ROTEM). Dosis:15 mg/kg iv en 10 min. En politrauma continuar perf 2mg/kg/h hasta fin sangrado. Fibrinógeno: administrarlo precozmente si fibrinogenemia <1,5 g/l o FIBTEM <8mm en ROTEM. Dosis: 25-50 mg/kg iv.  (Administrar ác. tranéxamico antes de administrar fibrinógeno) Complejo protrombínico (II,VII,IX,X): en niños anticoagulados sangrantes (revertir el efecto de anticoagulantes orales antivitK) o politransfundidos con EXTEM CT> 80 seg y/o INR >1,5. Dosis: 15-25 UI/kg iv en bolo lento 2 ml/min, no en perfusión. Factor VII recombinante activado: excepcional (Cumplir 3 criterios: sangrado masivo a pesar de hemocomponentes y fármacos y/o cirugía, plaquetas > 50.000 y pH >7,20). Dosis: 90-120 microg/kg (Pedir a farmacia. Uso off-label solicitar consentimiento si es posible)

 

COMPLICACIONES

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS (la más frecuente)	HIPOCALCEMIA: por quelación del calcio por el conservante citrato. Importante en neonatos que tienen capacidad disminuida para metabolizar el citrato. Si Ca iónico <1 mmol/L administrar gluconato cálcico 30 mg/kg o cloruro cálcico 10 mg/kg (VIA CENTRAL)
	HIPERPOTASEMIA: por aumento del potasio extracelular que aumenta con el tiempo de almacenamiento de la sangre. Riesgo de arritmias. Medidas: prevenir hemólisis usando un acceso vascular de mayor calibre y uso de hematíes más frescos del banco de sangre.
	HIPOMAGNESEMIA: por quelación del citrato. Riesgo arritmia. Si arritmia no responde a calcio administrar sulfato Mg 25-50 mg/kg iv
COAGULOPATÍA POR TM	Se suma a la coagulopatía inherente que tenga el paciente por lesión grave o hemorragia. Medida: transfundir hemocomponentes de manera equilibrada.
REACCIONES INMUNOLOGICAS*	Incompatibilidad ABO. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI). Aloinmunización. Enfermedad de injerto contra huésped.
SOBRECARGA CIRCULATORIA	Se debe a un balance de líquidos positivo mal controlado. Valorar diuréticos.
HIPOTERMIA	Aumenta el consumo de oxígeno, empeora la coagulopatía, etc. Usar calentadores para transfundir hemocomponentes.

*Ver capítulo “1310. Reacciones postransfusionales”

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Amalia Martínez-Antón, Sergio Benito Fernández, Olga Ordoñez Sáez. Grupo de Trabajo de Seguridad de la SECIP, Grupo de Trabajo de Politraumatismo de la SECIP. Protocolo de actuación en hemorragia masiva en pediatría de la SECIP. Protocolos de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: SECIP;2020.
2. Calvo Monge C. Resucitación hemostática. Rev Esp Pediatr. 2016;72(Supl.1):41-5.
3. Horst J, Leonard JC, Vogel A, Jacobs R, Spinella PC. A survey of US and Canadian hospitals’ paediatric massive transfusion protocol policies. Transfus Med . 2016; 26 ( 1 ): 49–56.
4. Noland DK, Apelt N, Greenwell C, et al. Massive transfusion in pediatric trauma: An ATOMAC perspective. J Pediatr Surg . 2019; 54 ( 2 ): 345–349.
5. Cunningham ME, Rosenfeld EH, Zhu H, Naik-Mathuria BJ, Russell RT, Vogel AM. A high ratio of plasma: red blood cells improves survival in massively transfused injured children. J Surg Res . 2019; 233 : 213–220.
6. ME Evangelista,M Gaffley, LP Neff. Massive Transfusion Protocols for Pediatric Patients: Current Perspectives. J Blood Med.2020; 11:163-172.
7. Trappey, A., Thompson, K., Kuppermann, N., Stephenson, J., Nuno, M., Hewes, H., et al. Development of transfusion guidelines for injured children using a Modified Delphi Consensus Process.  J T Acute Care Surg. 2019; 87(4): 935-943.