Marcos Fuentes, Laura
Iglesias Barroso, Marta
Guillén Rodríguez, Inmaculada
DEFINICIÓN
Se denomina arritmia a una alteración del ritmo cardíaco normal, incluyendo anomalía en su frecuencia (frec) o en su regularidad. En pediatría, la incidencia de arritmias varía en la literatura, presentándose en alrededor de 55,1/100.000 visitas a servicios de urgencias pediátricas.
En niños, la taquicardia supraventricular es la arritmia más frecuente, siendo la principal causa de emergencia cardiovascular en niños en un 90% de los casos.
Es importante conseguir la máxima información posible sobre el sustrato y mecanismo de la arritmia para poder predecir la historia natural, pronóstico y respuesta al tratamiento (tto).
| Arritmia sinusal | Variación del ritmo sinusal con la respiración (aceleración en inspiración y enlentecimiento en espiración). En ECG se visualiza alargamiento/acortamiento de los intervalos PP graduales y cíclicos. Benigno. No requiere tratamiento. |
| Marcapasos auricular migratorio | Cambios graduales en morfología de la onda P y los intervalos RR. QRS estrecho. Asintomático. No tto. |
| Extrasístoles aislados | Latidos adelantados prematuros a la cadencia del ritmo sinusal de base. Secundario a Automatismo aumentado. Puede o no tener pausa compensadora.
1) Supraventriculares (auricular: onda P ≠ sinusal ó de la unión: QRS estrecho) 2) Ventriculares: QRS ancho. Si aisladas y baja densidad, suelen ser benignas. |
TIPOS
BRADIARRITMIA
Alteración del ritmo cardiaco regular o irregular con frecuencias cardiacas (fc) inferiores a las correspondientes por edad. A continuación, se exponen las bradiarritmias más frecuentes en pediatría.
| Asistolia | Ausencia de complejos ventriculares y pulso arterial central. Arritmia más frec en la parada cardiorrespiratoria y de peor pronóstico (Ver capítulo 113. Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada en el lactante y niño). |
| Bradicardia sinusal | Ritmo sinusal con frec cardiaca inferior a la normalidad para la edad. Suele ser benigna pero si fc muy baja puede dar repercusión por gasto cardíaco insuficiente. |
| Paro sinusal | Pausa más prolongada entre dos complejos QRS normales. Duración de la pausa no múltiplo de un ciclo PP normal. |
| Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV) | BAV 1º grado: onda P es seguida de QRS pero el intervalo PR está alargado. |
| BAV 2º grado (Mobitz I): Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea (es decir, no se sigue de QRS). | |
| BAV 2º grado (Mobitz II): De forma súbita una onda P no se sigue de QRS, existiendo en el latido previo y posterior un intervalo PR constante. | |
| BAV completo o 3º grado: Las ondas P y los complejos QRS no guardan relación entre sí (disociación). La frecuencia de las ondas P > que frecuencia complejos QRS. |
TAQUIARRITMIA
Alteración del ritmo cardiaco regular o irregular con fc superiores a las correspondientes por edad.
A continuación, se exponen las taquiarritmias más frecuentes en pediatría.
| TAQUICARDIAS (TQ) DE QRS ESTRECHO | ||
| Auricular | Sinusal * | Regular.
Onda P sinusal: + en I, II, AVF y – en AVR. FC > normal para la edad. Tratar causa que lo provoca. |
| Auricular ectópica o automática | Regular o irregular (BAV variable).
Morfología onda P ≠ sinusal (flechas). FC< 250-300 lpm. Suele ser incesante. Con Maniobras vagales/Adenosina: se observarán esas ondas P no sinusales bloqueadas, no seguidas de QRS, con posterior reanudación de la taquicardia. |
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| Flutter auricular | Regular o irregular (BAV variable).
Ondas F (frecuencia auricular rápida:250-300 ciclos/min) con morfología de “Dientes de sierra” (no línea isoeléctrica). Maniobras vagales/Adenosina: se observa esas ondas F bloqueadas, no seguidas de QRS, una vez pasado el efecto, por lo general, se reanudará la tq. Suele presentarse en neonatos sin cardiopatía o niños tras cirugía de cardiopatía congénita. |
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| Auricular multifocal | Irregular (BAV variable).
Tres o más ondas P de ≠morfología-(flechas). FC auricular entre 400-650 ciclos/min. Intervalos PP, PR y RR irregulares. Suele ser incesante. No responde a adenosina. |
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| Fibrilación auricular (FA) | Irregular.
No ondas p, sustituidas por ondas f (pequeñas ondulaciones línea basal). Frecuencia ventricular 80-150 lpm (BAV variable). No responde a adenosina. Poco frecuente en pediatría. |
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| De la unión AV | Reentrada por vía accesoria AV: Ortodromica | + frecuente en pediatría. Regular (RR fijo) de QRS estrecho (sólo será ancho si bloqueo de rama preexistente, aberrancia o preexcitación basal-WPW). RP corto > 70 ms (onda P en ST o en T (flecha). Activación anterógrada por el nodo AV (NAV) y retrógrada por la vía accesoria. Paroxística. Suelen responder a adenosina. |
| Reentrada intranodal (típica) | Regular (RR fijo). QRS estrecho (sólo será ancho si bloqueo de rama preexistente o aberrancia). RP corto < 70 mseg (“seudo-r’ en V1 o pseudo s en DII, aVF (flecha). La típica y + frecuente: activación anterógrada por vía lenta y retrógrada por vía rápida del NAV. Paroxística. Suelen responder a adenosina. | |
| Ectópica de la unión AV (automática) | Regular o irregular (bloqueo VA variable). QRS estrecho; disociación AV (onda p superpuesta al QRS u onda T (flecha). Incesante o paroxística. No responde a adenosina. | |
| Incesante de la unión (vía accesoria tipo Coumel) | Regular (RR fijo). QRS estrecho. Conducción retrógrada lenta y decremental. RP largo (> 150 msg) con P negativa (flecha) en cara inferior (DII, III y AVF). Frecuencia: 150–200lpm. Habitualmente incesante. | |
*Principales ítems para diferenciar entre taquicardia sinusal y taquicardia supraventricular:
| Probable taquicardia sinusal | Probable taquicardia supraventricular |
| Ondas P presentes siempre y visible.
Eje de la onda P entre 0 y 90º. |
Onda P no visibles o presentes (50-60%)
Eje de la onda P no está entre 0 y 90º |
| Frecuencia cardiaca variable.
Intervalo RR variable con PR constante y no prolongado. |
Frecuencia cardiaca constante en el tiempo.
Intervalo RR suele ser regular y fijo |
| Comienzo y fin gradual; cambios de frec con la respiración | Comienzo y fin suele ser brusco |
| Frecuencia cardíaca:
– Lactantes <220 lpm. – Niños <180 lpm |
Frecuencia:
– Lactantes > 220 lpm. – Niños > 180 lpm. |
| No suelen producir repercusión hemodinámica. | Pueden producir repercusión hemodinámica. |
| TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO | |
| Taquicardia supraventricular con conducción aberrante | Con bloqueo de rama derecha (BRD; + frecuente) o izquierda (BRI) por un retraso en el sistema de conducción ventricular. Valorar y comparar con ECG basal del paciente (BRD o BRI preexistente). En ocasiones el bloqueo se produce durante la taquicardia (frecuencia dependiente). |
| Reentrada por vía accesoria AV: antidrómica | Rara. Regular (RR fijo). El impulso es conducido anterógradamente por la vía accesoria y retrogradamente por el nodo AV. |
| Flutter/FA con preexcitación | Irregular. El impulso es conducido anterógradamente por la vía accesoria (onda delta-flecha) y retrogradamente por el nodo AV. |
| Taquicardia Ventricular | Tres o más extrasístoles ventriculares a una frecuencia de 120-200 lpm. Los complejos QRS son anchos con ondas T opuestas al QRS. Pueden ser:
1) Monomórficas (QRS = forma). 2) Polimórfica (QRS ≠ formas). |
| Torsades de pointes | Taquicardia ventricular polimórfica con actividad sinusoidal irregular y rápida con variación en la amplitud, sin distinguir claramente complejos QRS ni ondas T (“giro continuo del eje del QRS sobre línea imaginaria”). |
Principales ítems para diferenciar entre Taquicardia Supraventricular y Taquicardia Ventricular:
| Probable taquicardia supraventricular | Probable taquicardia ventricular |
| Patrón rsR’ en V1 (BRD)- sugiere aberrancia | Ausencia de típica de BRD ni BRI |
| QRS anchos tras ondas P con RR regular | Disociación AV |
| Ralentización o detención con maniobras vagales | Latidos de fusión o capturas sinusales |
| Comienzo con onda p prematura | Patrón concordante en precordiales (todos QRS + o -) |
| Intervalo RP £ 100 mseg | Presencia de ondas Q y complejos QRS muy anchos |
| QRS parecido a ECG basal | Ausencia de complejos RS en todas las precordiales |
| Interrelación entre la frec y ritmo de onda P y QRS indicativa de que la activación ventricular depende de descarga auricular (ej. Bloqueo AV 2:1) | > 100 mseg entre inicio de R y nadir (pico) de onda S en precordiales |
A efectos prácticos, una taquicardia con QRS ancho en un niño, deberá ser considerada y tratada como una taquicardia ventricular, mientras no se demuestre lo contrario
CLÍNICA
| Manifestaciones clínicas | – Lactantes: Nauseas, vómitos, irritabilidad, rechazo de las tomas, dificultad respiratoria.
– Niños: Asintomáticos, palpitaciones, disnea, dolor torácico, síncope, muerte súbita. |
| Diagnóstico | – Historia clínica:
o Antecedentes personales de interés: enfermedades sistémicas, cardiopatía congénita, cirugía cardiaca previa, presencia de anomalía eléctricas previas ya conocidas, tratamiento farmacológico. o Características del episodio: Cronología de la sintomatología y duración de esta, aparición en reposo o durante el ejercicio, inicio y fin brusco o progresivo. – ECG de 12 derivaciones en el momento del episodio* – Extraer analítica para valorar alteraciones iónicas, gasometría, láctico. |
* Siempre que sea posible debe realizarse un ECG de 12 derivaciones (también durante maniobras terapéuticas), pero ésto nunca debe retrasar el tratamiento en caso de inestabilidad hemodinámica. Como mínimo debe obtenerse una tira impresa del ritmo del desfibrilador antes de realizar la cardioversión eléctrica. Aportar ECGs realizados a la familia.
ALGORITMOS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
ALGORITMO DE BRADICARDIA
1 Adrenalina: dosis 0,01mg/kg (0,1 ml/kg de concentración de 0,1 mg/ml). Repita cada 3 a 5 minutos. Por vía endotraqueal (en caso de no vía intraósea/intravenosa): 0,1mg/kg.
2 Imágenes de colocación de parches transcutáneos y conexión a desfibrilador externo con función de marcapasos (Ver capítulo 2517. Desfibrilador en urgencias): la opción de marcapasos se puede usar en modo demanda (síncrono-VVI) o fijo (asíncrono-VOO). Los umbrales medios de estimulación en pediatría se sitúan en torno a 60 mA (rango: 40-100 mA). Confirmar la captura ventricular mediante monitorización ECG y de pulso periférico (manual o pulsioximetría).
ALGORITMO DE TAQUICARDIA CON PULSO
1 Duración del QRS límites superiores de la normalidad según edad:
| Edad (años) | RN-3 años | 3-8 años | 8-12 años | 12-16 años |
| Duración (segundos) | 0.07 | 0.08 | 0.09 | 0.10 |
2 Adenosina: bolo rápido con posterior lavado con SSF en vena de grueso calibre y elevación del miembro; considerar iniciar con dosis medias a 0.2mg/kg, principalmente en niños pequeños (máximo 400 mcg/kg). Dosis máxima inicial: 6mg. Dosis máxima acumulada: 12-18mg. Contraindicada en asmáticos por riesgo de broncoespasmo. Precaución en enfermedad del seno y trasplante cardíaco. La falta de respuesta puede ser por dosis inadecuada o administración lenta, porque se trate de taquicardia auricular, flutter auricular o TV.
3 Maniobras vagales: hielo en la cara 15-20 segundos (lactantes), inducción al vómito, invitar a toser, maniobra de Valsalva (soplar en una jeringuilla, reflejo de defecación), maniobra de Valsalva modificada (paciente colocado en sedestación realiza espiración forzada durante 15 segundos, inmediatamente después se coloca al paciente en decúbito supino y se realiza elevación de piernas a 45º durante 15 segundos, a continuación se regresa al paciente a posición semisentada).
4 Cardioversión sincronizada: administrar sedoanalgesia previa sin retrasar la cardioversión. Mantener ventilación adecuada. Sincronizada sobre onda R en ECG continuo. Disponer de acceso venoso y material para intubación preparado.
5 No utilizar Verapamil en Síndrome WPW, < 1 año, insuficiencia cardíaca, QRS ancho. No asociar a betabloqueantes.
6 No debe administrarse Flecainida en caso de Disfunción Ventricular y/o Cardiopatía estructural.
7 AMIODARONA: tras el bolo inicial, continuar con una perfusión a 5-15 microgramos/kg/minuto.
8 En TV polimórfica o irregular en paciente estable tratar según la causa (+frec en pediatría):
- TORSADES DE POINTES administrar dosis de Sulfato de Magnesio a 25-50 mg/kg (dosis máxima 2 gramos. Corregir cualquier alteración iónica (ej. hipopotasemia) y no administrar fármacos que alarguen QT.
- FA preexcitada: Cardioversión sincronizada: 1-2 J/kg. Si no revierte, Flecainida (2 mg/kg iv bolo 10-15 min)
DESTINO TRAS ESTABILIZACIÓN/TRATAMIENTO
| OBSERVACIÓN | – Primer episodio de taquicardia supraventricular o ventricular (documentada en el servicio de urgencias) estable hemodinámicamente que haya cedido tras tratamiento. |
| UCI | – Arritmias que hayan ocasionado inestabilidad hemodinámica y/o que hayan precisado cardioversión.
– Arritmias potencialmente letales o que requieran monitorización continua. – Arritmias no controladas en el servicio de urgencias o que precisen fármacos intravenosos para su control. – Arritmia que requiera marcapasos cardiaco temporal. – Sincopes en paciente con BAV completo o BAV de 2º grado avanzado. |
| PLANTA DE CARDIOLOGÍA | – BAV 2º grado avanzado o BAV completo de hallazgo casual hemodinámicamente estable
– Episodio de taquicardia ventricular estable hemodinámicamente autolimitada tras 24 horas de observación. |
| CONSULTAS EXTERNAS CARDIOLOGÍA | – Primer episodio de taquicardia supraventricular autolimitada.
– Episodio de taquicardia supraventricular en paciente previamente diagnosticado, para ajuste del tratamiento y control de los mismos. – Paciente que refiera historia de palpitaciones, síncope o dolor torácico que se haya autolimitado a su llegada a urgencias con sospecha de arritmia para estudio. – Extrasístoles ventriculares de moderada-alta densidad en paciente estable y asintomático. |
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