Agudo Montore, Pedro
Ortiz Álvarez, Ana Mª
Pérez Cordero, Carmen Marta
DEFINICIÓN
El politraumatismo es aquel traumatismo que afecta a dos o más órganos o que produce al menos una lesión que pone en peligro la vida del paciente.
Las causas más habituales son accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, quemaduras y caídas.
CLÍNICA
Lesiones con riesgo inminente de muerte (RIM)
Son aquellas lesiones que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la muerte del paciente
| Neumotórax a tensión | Distrés, desviación traqueal, ingurgitación yugular, hipertimpanismo, ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos |
| Neumotórax abierto | Herida penetrante en tórax con traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a través de la herida en cada respiración) |
| Hemotórax masivo | Presencia de sangre en la cavidad pleural con clínica similar al neumotórax, pero con matidez y shock hipovolémico asociado |
| Contusión pulmonar bilateral | Dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión |
| Tórax inestable o volet costal | Movimiento paradójico del área pulmonar subyacente, colapsándose en la inspiración. Sospechar ante fracturas costales múltiples |
| Taponamiento cardiaco | Triada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul (aumento de presión venosa en
inspiración), pulso paradójico (descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje en el ECG o actividad eléctrica sin pulso |
| Hipertensión intracraneal | Elevación mantenida de la presión intracraneal (PIC) por encima de 15 mmHg. Sospechar ante traumatismo craneoencefálico (TCE) |
DIAGNÓSTICO
| PRUEBAS DE LABORATORIO | PRUEBAS DE IMAGEN |
| Todo paciente | Todo paciente |
| – Pruebas cruzadas y reserva de sangre
– Hemograma y coagulación – Bioquímica básica, función renal, hepática, pancreática, enzimas musculares y cardiacos – Gasometría venosa – Sedimento urinario |
– Radiografía (rx) cervical lateral
– Rx tórax anteroposterior – Rx pelvis anteroposterior |
| Si sospecha | Si sospecha |
| – Tóxicos en orina
– Etanol – Prueba de embarazo – Carboxihemoglobina |
– TAC abdominal con contraste
– ECO FAST – TAC cervical – TAC craneal – Rx simple de extremidades |
ALGORITMO DE MANEJO
La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada, sistemática y con reevaluación constante. Se basa en dos principios:
- Evaluacion y tratamientos simultáneos. Tratar cualquier lesión RIM identificada antes de continuar la evaluacion.
- Reevaluación periódica.
EXAMEN O RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y ACTUACIÓN INICIAL
| VALORACIÓN DEL TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Y EVALUACIÓN
ABCDE |
|
| A: Vía aérea e inmovilización cervical | |
| Inmovilización cervical | Bimanual (lateral o cefálica) o collarín cervical |
| Posicionar vía aérea | Cabeza en posición de olfateo |
| Apertura vía aérea | Mediante tracción mandibular o triple maniobra modificada |
| Examinar orofaringe | Retirar cuerpos extraños y aspirar secreciones |
| Asegurar permeabilidad | Cánula orofaríngea, mascarilla laríngea o intubación orotraqueal (IOT) |
| B: Respiración: valoración y optimización de la ventilación y oxigenación | |
| Administrar oxígeno | FiO2 100% SIEMPRE, hasta confirmar que no lo necesita |
| Evaluación respiratoria | Inspección, palpación, percusión y auscultación torácica |
| Ventilar bolsa-mascarilla | Si datos de respiración ineficaz |
| Tratar lesiones RIM | Ver apartado de clínica y algoritmo de manejo |
| C: Circulación y control de la hemorragia | |
| Evaluación hemodinámica | FC, TA, color, temperatura, relleno capilar y pulsos |
| Control hemorragias | Elevación y presión manual, compresión recorrido del vaso, inmovilización de fracturas |
| Acceso venoso | Canalización 2 vías periférica de máximo calibre -> vía intraósea -> vía central. Extracción pruebas de laboratorio |
| Tratamiento del shock | Reposición de pérdidas y control sangrado (ver capítulo 117. Shock hipovolémico)
Si grave y sospecha de coagulopatía, valorar activar protocolo de transfusión masiva (Ver capítulo 104. Anemia aguda posthemorrágica. Transfusión masiva) |
| D: Disfunción neurológica | |
| Evaluación neurológica | Nivel de consciencia, escala de Glasgow, pupilas y glucemia |
| Lesiones RIM | HTIC. Si sospecha lesión intracraneal avisar a neurocirugía |
| Convulsiones | Tratamiento específico. Las precoces tienen buen pronóstico |
| E: Exposición y control ambiental | |
| Desvestir por completo | Requiere 2 personas, sincronizadas |
| Visualización rápida | Amputaciones, deformidades o exposición de cavidades |
| Control ambiental | Evitar la hipotermia |
EXAMEN O RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
- Anamnesis: Historia dirigida por las siglas SAMPLE (signos y síntomas, antecedentes, medicación, patologías, líquidos ingeridos y entorno)
- Exploración física minuciosa y ordenada de cabeza a pies:
| ZONA | INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN |
| Cabeza y cara | Hematomas, heridas, crepitaciones, fracturas. Examen de orificios y cavidades (faringe, otoscopia, rinoscopia), examen ocular, mandíbulas. Signos de fractura de base de cráneo |
| Cuello | Vasos cervicales, tráquea, laringe, columna cervical, enfisema, pulsos |
| Tórax | Inspección (movimientos respiratorios), palpación-percusión y auscultación. Búsqueda de signos de RIM, fracturas, deformidades… |
| Abdomen | Inspección (hematomas, heridas), percusión-palpación (defensa abdominal, masas, dolor) y auscultación |
| Pelvis | Ver (hematomas, deformidades), palpar (crepitación), comprobar estabilidad de la pelvis y pulsos femorales |
| Periné/recto | Hematomas, sangre en meato urinario, tacto rectal, (tono esfínter, rectorragia, desplazamiento próstata), examen testicular, examen vaginal (hemorragias, lesiones) |
| Espalda | Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, palpar apófisis espinosas, puño-percusión renal |
| Miembros | Heridas, dolor, deformidad, crepitación, hematomas
Valorar pulsos periféricos y sensibilidad, signos de isquemia, síndrome compartimental |
| SNC | Examen neurológico: GSW, pupilas, pares craneales, sensibilidad, movilidad espontánea, reflejos, signos de lesión medular |
| Otros | Antibioterapia (cefazolina o clindamicina), valorar profilaxis antitetánica |
- Intervenciones y pruebas complementarias
CATEGORIZACIÓN Y TRIAJE
Se utiliza el Índice de Trauma Pediátrico (ítems funcionales y anatómicos). Se calcula con los hallazgos de la primera vez que se atiende al paciente (a nivel prehospitalario si es posible). Rango de 12 a -6 (ITP grave ≤ 8). Orienta sobre la gravedad del paciente y la necesidad de traslado a un centro especifico de trauma
| ÍNDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO (ITP) | |||
| Puntuación | +2 | +1 | -1 |
| Peso | > 20 kg | 10-20 kg | < 10 kg |
| Vía aérea | Normal | Intervención elemental | Intervención avanzada |
| TAS (mmHg) o pulsos | > 90 en niño mayor o pulsos centrales y periféricos presentes | 50-90 en niño mayor o pulsos centrales presentes y periféricos ausentes | < 50 en niño mayor o pulsos centrales y periféricos ausentes |
| SNC | Consciente | Obnubilado | Coma |
| Heridas | No | Menores | Mayor o penetrante |
| Fractura | No | Única y cerrada | Múltiple o abierta |
TAS: Tensión arterial sistólica, SNC: Sistema nervioso central
CRITERIOS INGRESO UCIP
Cualquier paciente pediátrico que presente:
- Riesgo de deterioro agudo grave o descompensación neurológica.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Fallo, disfunción grave o potencialmente letal de al menos un órgano vital.
- Necesidad de monitorización invasiva y/o continua.
- Necesidad de soporte de las funciones vitales alteradas.
BIBLIOGRAFÍA
- Ballestero-Diaz Y. Manejo del paciente politraumatizado. En: Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP). Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. 3º edición. 2019. Capítulo 19.
- Lluna-González J. Manual del curso Asistencia inicial al trauma pediátrico (AITP). 3º edición. Madrid: Arán; 2017
- Stephen R. Karl. Trauma. En: Fuchs S, Yamamoto L. Medicina de emergencias pediátricas. 5º edición. Estados Unidos: Jones and Bartlett learning; 2015. Capítulo 6.
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Manual del curso, 9º edición, American College of Surgeons, Chicago 2012.
