Jiménez Cabeza, Silvia
Navarro Moreno, Constanza
Montero Valladares, Cristina
DEFINICIÓN
La diabetes mellitus (DM) es un desorden metabólico caracterizado por hiperglucemia crónica resultante de un déficit insulínico y/o de una respuesta disminuida a la misma. En la infancia y adolescencia la DM tipo 1 supone la mayoría de los casos y su inicio se caracteriza por la presencia de clínica cardinal y glucemia marcadamente elevada.
| SÍNTOMAS Y SIGNOS | DIAGNÓSTICO |
| Poliuria
Polidipsia Pérdida de peso Polifagia Astenia Nicturia/enuresis secundaria Infecciones mucocutáneas recurrentes (candidiasis) Visión borrosa Nauseas/vómitos Dolor abdominal Anorexia Fetor cetósico Deshidratación Taquicardia Taquipnea Irritabilidad / alteraciones del comportamiento Disminución nivel conciencia |
Criterios diagnósticos
Clínica cardinal de diabetes y glucemia venosa1 ≥200 mg/dl. Forma de presentación más frecuente en Urgencias Pediátricas. Glucemia venosa1 ≥126 mg/dl en ayunas (no ingesta calórica en al menos 8 horas). Glucemia venosa1 ≥ 200mg/dl a los 120 minutos de una sobrecarga oral de glucosa. Ingesta oral de una solución de glucosa (1,75 g/kg, máx de 75 g). HbA1c ≥ 6.5%. La función de la HbA1c aislada en el diagnóstico de diabetes tipo 1 en niños no está clara.
Pruebas complementarias – Glucemia capilar. – Cetonemia capilar (beta-hidroxibutirato). Negativa: ≤0,5; indicios 0,5-1; positiva: >1; riesgo CAD ≥3 mmol/L. En su defecto, tira reactiva de orina (aceto-acetato y acetona). Positiva ≥++. – Analítica sangre: glucosa, creatinina, urea, Na, K, P, Mg, PCR, osmolaridad plasmática y hemograma. – Gasometría venosa o capilar. – Si sospecha de infección: barrido microbiológico (previo antibioterapia) y/o Rx tórax. La elevación de leucocitos es común en caso de CAD, y no siempre implica infección. |
1 La glucosa capilar constituye un adecuado método de cribado en caso de sospecha clínica de diabetes, si bien, el diagnóstico debe ser siempre confirmado por medio de una determinación de laboratorio (glucemia venosa).
CAD: cetoacidosis daibética
ALGORITMO DE MANEJO
TRATAMIENTO
| DEBUT SIN SÍNTOMAS DE GRAVEDAD Y CON ADECUADA TOLERANCIA ORAL (con o sin CAD) | |||
| Pueden recibir cuidados y tratamiento en planta de hospitalización. En caso de niños <5 años con CAD o dudas sobre la tolerancia valorar manejo inicial en observación. | |||
| Rehidratación vía oral | |||
| Es de elección en caso de buen estado general y tolerancia oral adecuada.
La sueroterapia iv, especialmente en bolo, aumenta el riesgo de edema cerebral. |
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| Alimentación | |||
| Cálculo kilocalorías diarias (kcal/d)
– Lactantes: 80-120 kcal/kg/d – Niños <10a: 1000+(edad en años x 100) kcal/d – Niños ≥10a: 2000-2500 kcal/d |
Distribución de los HC (4kcal = 1g; 10g =1 ración)
– Respetar en lo posible los hábitos de alimentación del niño. – Desayuno: 15-20% Media mañana: 10-15% Almuerzo: 20-30% Merienda: 10-15% Cena: 20-30%. – Restringir HC de absorción rápida salvo hipoglucemia. – En caso de CAD evitar alimentos grasos. |
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| Insulinoterapia subcutánea | |||
| AAL | AAR | ||
| Glargina/24h; detemir/12h | Desayuno/Almuerzo | Merienda/Cena | |
| <6a | 0.20 UI/kg/día | 0.10 UI/kg/dosis | 0.05 UI/kg/dosis |
| ≥6a | 0.30 UI/kg/día | 0.15 UI/kg/dosis | 0.10 UI/kg/dosis |
| AAR: administrar antes de las comidas. Si glucemia <70mg/dl administrar después.
Si glucemia preprandial >150mg/dl aumentar la dosis del AAR según FS (cantidad de glucosa que metaboliza 1UI de insulina). En diabéticos conocidos usar FS según fórmula (ver capítulo Manejo del paciente diabético en Urgencias). En situación de debut usar FS de 100 (<6 años) o 50 (≥6 años). En lactantes valorar elevar el umbral de glucemia para aumentar insulina a 180-200mg/dl y/o usar FS mayores. En menores de 2a y si disponibilidad hospitalaria priorizar uso de detemir. |
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| Cuidados y controles | |||
| Glucemia capilar preprandial en cada comida, a media mañana y a media noche (2h tras la cena).
Reposo hasta cese de cetosis. En caso de hipoglucemia (<70mg/dl) ver capítulo “Manejo del paciente diabético en Urgencias”. |
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AAL: análogo de acción lenta; AAR: análogo de acción rápida; FS: factor de sensibilidad; a: años; HC: hidratos de carbono.
| DEBUT CON REGULAR/MAL ESTADO GENERAL, DESHIDRATACIÓN SIGNIFICATIVA O INTOLERANCIA ORAL | ||||
| En estos casos, los pacientes deben ser ingresados en observación o UCI (ver criterios en algoritmo).
Canalizar 2 vías venosas: una destinada a fluidoterapia en Y y la otra a insulina en perfusión continua + analíticas. |
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| Sueroterapia IV | ||||
| 1º Reposición de la volemia | ||||
| – Si shock descompensado: bolo SSF 0,9% 10 ml/kg y repetir si es necesario (ver algoritmo).
– Si depleción de volemia sin shock: SSF 0,9% 10 ml/kg/h durante 1-2 horas. Si fuera preciso, repetir en las siguientes horas hasta asegurar volumen efectivo circulante. – En ausencia de CAD no es necesario reponer la volemia. |
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| 2º Rehidratación | ||||
| Calcular la cantidad de líquidos en 24h (ritmo ml/h) | ||||
| Necesidades basales (NB) según Holliday + ½ del déficit estimado – líquido infundido para reponer volemia (excepto los bolos usados en caso de shock).
Usar como peso máximo el correspondiente al p97 para la edad. Se recomienda estimar un déficit >5% en caso de CAD: 5-7% en CAD leve-moderada; 7-10% en CAD grave. El déficit debe corregirse en 48 horas. No superar 1,5-2 veces las NB ó 3500ml/m2 en 24h. Orientación del ritmo aproximado de infusión: 4-9 kg: 6 ml/kg/h; 10-19 kg: 5 ml/kg/h; 20-39 kg: 4 ml/kg/h; 40-59 kg: 3,5 ml/kg/h; >60 kg: 3 ml/kg/h. |
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| Tipo de suero | ||||
| Tonicidad
Sueros isotónicos 0,9% (Na 154mEq/L), especialmente en las primeras 6 horas. No se recomiendan sueros hipotónicos <0,45% (Na < 77mEq/L). |
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| Glucosa
Añadir cuando la glucemia <300 mg/dl o si desciende de forma acelerada (> 90mg/dl/h). Ajuste de administración de glucosa: – Mientras persista la acidosis administrar glucosa para conseguir glucemias entre 200 y 250mg/dl. – En las primeras 12h mantener glucemias >200mg/dl. |
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| Potasio
Dependiendo de los niveles de potasio en sangre: – Normopotasemia: añadir potasio al suero a 40mEq/L con el inicio de la insulinoterapia iv. – Hipopotasemia (<3 meq/L): o Añadir K al principio, en la reposición volumétrica, a 20mEq/L (no en bolos <1h) y no administrar bicarbonato. o Si persiste hay que retrasar el inicio de la insulina hasta K >2,5-3 mEq/L. o Si hipokaliemia posterior, aumentar aportes una vez iniciada la insulina hasta 60mEq/L (máx en vías periféricas), monitorización horaria y valorar disminuir la perfusión de insulina. o En caso de precisar K a un ritmo >0,5mEq/Kg/h o concentraciones >60mEq/L valorar ingreso en UCIP. – Hiperpotasemia: añadir potasio al suero a 40mEq/L con el inicio de la insulinoterapia, pero siempre comprobando previamente la diuresis. |
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| Dada la complejidad en el manejo de fluidos y la necesidad de ajustes frecuentes en la concentración de glucosa del suero se recomienda el uso de un “sistema doble bolsa” (conectadas en Y) que permita cambios rápidos del ritmo de cada bolsa según la glucemia: | ||||
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Bolsa A (1000ml) SSF + KCl 2M (40mEq/L)
Bolsa B (1000ml) S Glucosado 10% + NaCl 20% (154mEq/L) + KCl 2M (40mEq/L) |
Ritmo (ml/h) = ritmo A + ritmo B | |||
| Bolsa A | Bolsa B | S Glucosado | ||
| 100% | 0% | 0% | ||
| 50% | 50% | 5% | ||
| 25% | 75% | 7,5% | ||
| 0% | 100% | 10% | ||
| 3º Tratamiento de la acidosis | ||||
| Se corrige con la rehidratación y la insulinoterapia.
Administrar Bicarbonato: – si pH <6,9 con alteración de la contractilidad cardiaca, hiperkaliemia potencialmente mortal y/o en caso de compromiso hemodinámico sin respuesta a otras medidas terapéuticas. – bicarbonato 1M: 1-2 mEq/kg (disuelto en bolo de SSF que se esté administrando) a pasar en 1h. – puede agravar la hipopotasemia o producir hipocalcemia. En caso de acidosis hiperclorémica no requiere tratamiento (es secundaria a la administración de grandes cantidades de cloro que contienen los sueros usados). El paciente mejora clínicamente y la cetonemia y el anion GAP disminuyen. |
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| Insulinoterapia IV en perfusión | ||||
| Insulina regular 0,05-0,10 UI/kg/h (insulina 0,5 ml (50 UI) diluidos en 49,5 ml de suero fisiológico; concentración de la perfusión 1 UI/ml/h).
Inicio tras reposición volumétrica, habitualmente 1-2 horas después de haber iniciado la rehidratación (y siempre que el K sea >2,5 mEq/L, si es menor diferir inicio). En general, mantener un ritmo de al menos 0,05 UI/kg/h excepto en casos de alta sensibilidad a la insulina: niños muy pequeños, hiperglucemia-hiperosmolar, niños mayores con diabetes estable previa, riesgo inminente de hipoglucemia. Mantener hasta normalización del estado ácido-base, descenso progresivo de la cetonemia y buena tolerancia oral. |
Transición a insulina sc
Si mejoría clínica, ausencia de nauseas/vómitos, normalización del equilibrio ácido-base y glucemias controladas. Coincidiendo con una comida, administrar AAR según pauta indicada previamente. Suspender insulina IV a los 15 minutos (no realizar transición en traslado del paciente o cambio de turno). |
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| Cuidados y controles | ||||
| Canalizar dos vías venosas periféricas (a ser posible de grueso calibre). Una se destinará a administrar la fluidoterapia y a realizar extracciones periódicas de sangre; la otra se empleará para administrar la insulina en perfusión continua. (El uso de vías centrales asocia un mayor riesgo de trombosis).
Monitorizar de manera continua: FC, ECG, FR y SatO2. Monitorizar cada hora TA, Glasgow, Tª y balance hídrico (valorar individualmente principalmente si CAD severa con shock o en niños pequeños). Glucemia capilar horaria. Cetonemia/cetonuria cada 2 horas (la cetonemia es el marcador más precoz que indica resolución de CAD). Gasometría cada 2-6 horas (el anion GAP es el marcador más fiable para comprobar la efectividad del tratamiento). La ventilación mecánica invasiva puede incrementar el riesgo de edema cerebral. Indicada si GSC <8. |
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| Traslado a planta de hospitalización | ||||
| Estabilidad clínica.
Tolerancia oral conservada que permita continuar con la rehidratación por vía enteral. EAB normalizado o con alteraciones leves. Insulinoterapia sc instaurada. En caso de precisar mantener vía venosa y ante buena tolerancia revalorar la necesidad de fluidos IV y de aportes de glucosa y potasio IV (no se recomienda el uso de concentraciones >40mEq/L al traslado a planta). |
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| SOSPECHA DE EDEMA CEREBRAL |
| Complicación rara que ocurre tipicamente a las 4-12 horas despúes del inicio del cuadro.
Síntomas: cefalea, vómitos y signos de hipertensión intracraneal. |
| Manejo:
– Posición semi-incorporada 30º. – Descartar hipoglucemia y disminuir el ritmo de la sueroterapia. – Suero salino hipertónico 3% 2,5-5 ml/kg en 10-15 minutos o Manitol 20% 0,5-1 g/kg en 15-20 minutos. – TAC craneal (tras estabilización inicial). |
BIBLIOGRAFÍA
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- Ferreira, J. P., & Ferraro, M. (2018). Clinical trial of fluid infusion rates for pediatric diabetic ketoacidosis. Archivos Argentinos de Pediatria, 116(6), E793–E794. https://doi.org/10.21037/pm.2018.09.02
- DeCourcey, D. D., Steil, G. M., Wypij, D., & Agus, M. S. D. (2013). Increasing use of hypertonic saline over Mannitol in the treatment of symptomatic cerebral edema in pediatric diabetic Ketoacidosis: An 11-year retrospective analysis of mortality. Pediatric Critical Care Medicine, 14(7), 694–700.
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