Jiménez Cabeza, Silvia
Navarro Moreno, Constanza
HIPOGLUCEMIA
DEFINICIÓN
En los pacientes diabéticos se define como una glucemia ˂ 70 mg/dl.
| SÍNTOMAS Y SIGNOS | DIAGNÓSTICO |
| Adrenérgicos: temblor, palpitaciones, sudoración, palidez.
Neuroglucopénicos: cefalea, somnolencia, dificultad para concentrarse o en el habla, irritabilidad, agitación, visión borrosa, inestabilidad.
Otros: hambre, náuseas, cansancio. |
Glucemia capilar o plasmática.
*En caso de MCG comprobar con capilar.
Clasificación de las hipoglucemias: – Leve (70-54mg/dl) y moderada (<54 mg/dl): se puede tratar por vía oral. – Grave: deterioro del nivel de conciencia que requiere glucosa iv o glucagón im/in. |
*MCG: medidor continuo glucosa. Mide glucosa intersticial por lo que existe un decalaje entre la glucemia capilar y la intersticial de varios minutos
ALGORITMO DE MANEJO HIPOGLUCEMIA
RECOMENDACIONES AL ALTA
Intentar identificar la causa de la hipoglucemia y valorar la necesidad de ajustar las dosis de insulina.
Evitar factores precipitantes: administración de un exceso de insulina, retraso de la ingesta u omisión de la misma, ejercicio, consumo de alcohol (adolescentes).
Aumentar los controles de glucemia en caso de situaciones de riesgo: consumo de alcohol, enfermedades intercurrentes, disminución de la ingesta, ejercicio prolongado.
Control de glucemia antes de la realización de ejercicio. Valorar consumo de HC según los niveles glucémicos y/o intensidad del ejercicio.
Si controles con glucómetro capilar: al menos 6 mediciones/día y ante sintomatología compatible.
Portador de MCG:
Al menos 10 lecturas/día.
Activar la alarma de hipoglucemia (<70 mg/dl).
Si detecta hipoglucemia o aparecen síntomas compatibles, comprobar con glucómetro capilar.
Vigilar las flechas de tendencia para anticiparse a la aparición de la hipoglucemia:
- ( ↘) descenso de glucemia a 1-2 mg/dl/min o 30-60 mg/dl en 30 min.
- ( ￬ ) descenso de glucemia a >2 mg/dl/min o 60-90 mg/dl en 30 min.
Llevar siempre consigo un glucómetro capilar y alguna fuente de HC de absorción rápida.
HIPERGLUCEMIA
DEFINICIÓN
Una hiperglucemia ≥ 250 mg/dl debe ser tratada de forma precoz con el fin de reducir el riesgo de ceto-acidosis diabética (CAD).
Si porta MCG considerar actuar en caso de hiperglucemia >160-180mg/dl con flecha de tendencia ascendente sin esperar a que sobrepase el límite de 250mg/dl.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Poliuria, polidipsia, dolor abdominal o vómitos (ver capítulo “Debut diabético”).
| Revisión del Sistema de ISCI |
| – Descartar desconexión o pila agotada.
– Revisar reservorio, su conexión con el catéter y caducidad de la insulina. – Revisar el catéter en toda su extensión y descartar presencia de aire, sangre o acodamiento. – Valorar signos de infección cutánea o lipodistrofia en la zona de punción. |
ALGORITMO DE MANEJO HIPERGLUCEMIA
MANEJO DEL NIÑO DIABÉTICO EN DÍAS DE ENFERMEDAD
CONSIDERACIONES GENERALES
Cualquier enfermedad puede aumentar el riesgo de hiperglucemia/cetoacidosis (por aumento de las hormonas de estrés o uso de fármacos hiperglucemiantes) o de hipoglucemia (ingesta disminuida, intolerancia o absorción intestinal comprometida).
No se recomienda suspender completamente la insulina.
Medir glucemia cada 2-4h y en caso de MCG prestar mayor atención a las tendencias. Medir cetonemia cada 2-4h si hiperglucemia mantenida.
El objetivo es mantener glucemias entre 70-180mg/dl con cetonemia <0,6 mmol/L.
Aumentar la ingesta hídrica y asegurar una nutrición adecuada.
La enfermedad subyacente debe ser tratada como en cualquier niño sin diabetes.
Se debe administrar la medicación necesaria, aunque conviene usar preparados exentos en sacarosa o elegir comprimidos en lugar de jarabes cuando sea posible.
ENFERMEDAD INTERCURRENTE
| HIPERGLUCEMIA | ||||
| Cetonemia | <0.6 mmol/l | 0.6-2.9 mmol/l | ≥3 mmol/l | |
| Glucosa | 150-400 mg/dl | >400 mg/dl | >150 mg/dl | |
| AAR | Bolo habitual + corrección según FS. Repetir a las 2h si persiste.
Hiperglucemia postpandrial persistente: +10-20%. |
Bolo habitual + corrección según FS + 10%. Repetir a las 2h si persiste.
Hiperglucemia postpandrial persistente: +10-20%. |
Bolo habitual + corrección según FS + 10-20%. Repetir a las 2h si persiste y valorar aumentar +50%.
ISCI: usar boli. |
Gasometría y manejo según protocolo CAD. |
| AAL | Si se prevé ≥3 días de enfermedad: +20-30%. | |||
| Basal (ISCI sin asa cerrada híbrida) | Si se prevé ≥3 días de enfermedad: +20-50%. | |||
| ISCI asa cerrada híbrida | Valorar intensificar parámetros o pasar a modo manual (en particular si cetona ≥ 0.6 mmol/l). | |||
| HIPOGLUCEMIA | ||
| Hidratación (según glucemia):
>250mg/dl: agua, cola light, batido o zumo sin azúcar. <250mg/dl: suero oral de rehidratación hiposódico fraccionado y frecuente o zumo con azúcar. |
||
|
Ajustar insulina según nuevas recomendaciones |
||
| Cetonemia (mmol/l) | Glucosa | |
| ≤ 90 mg/dl | 90-180 mg/dl | |
| < 0.6 | No bolos de insulina.
Reducir DDT 20%. |
No bolos de insulina. |
| 0.6-0.9 | Dar insulina habitual con reducción de DDT 15%. | Dar insulina habitual. |
| 1-1.4 | Dar insulina habitual sin reducción cuando glucosa 90-110 mg/dl. | |
| 1.5-2.9 | Aumentar DDT +5% o añadir 0.05 UI/kg a los bolos habituales. | |
| ≥ 3 | ||
| En todos los casos a excepción de glucosa en 90-180 mg/dl sin cetonemia (<0,6 mmol/l) ofrecer líquidos con HC e ingesta de HC extra si buena tolerancia.
*DDT = dosis diaria total (sumar tanto AAR como AAL, o en ISCI basal + bolos). *AAR: en caso de ingesta reducida se puede administrar tras haber comido, y ajustar dosis según los HC ingeridos. *ISCI sin asa cerrada híbrida: valorar basal temporal con reducción del 20-50% durante 2-4h o más tiempo. *ISCI con asa cerrada híbrida: valorar parámetros menos agresivos (objetivo de glucosa temporal más alto o alargar duración de insulina activa). |
||
| A tener en cuenta:
El déficit de insulina puede ser causa subyacente de un síndrome emético. La hipoglucemia con cetonemia positiva requiere la administración de insulina junto a la ingesta de HC. |
||
| SITUACIONES ASOCIADAS A INTOLERANCIA ORAL | ||
| Sueroterapia IV en Y mediante “sistema doble bolsa”.
Insulinoterapia IV. Ver capítulo “Debut diabético”. |
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| Ajustes según glucemia | Concentración glucosa en suero | Dosis insulina (UI/kg/h) |
| >200mg/dl | 0% | 0.100 |
| 150-200mg/dl | 5% | 0.075 |
| 100-150mg/dl | 5% | 0.050 |
| 70-100mg/dl | 10% | 0.025 |
| <70mg/dl | 10% | 0 |
| Retirada:
Tras comprobar tolerancia de 1-2 raciones de HC, administrar dosis de AAR sc y suspender insulina iv. |
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AAL: análogo de acción lenta; BC: bolo corrector.
CRITERIOS INGRESO OBSERVACIÓN/PLANTA
Deshidratación que no mejora.
Vómitos persistentes más de dos horas.
Incapacidad para mantener glucosa >70mg/dl de forma estable.
Reconsulta por reaparición de hipoglucemia en el mismo episodio de enfermedad intercurrente.
Hiperglucemia en aumento a pesar de la insulinoterapia sc.
Cetonemia elevada >1,5 mmol/L a pesar de la insulinoterapia sc y la rehidratación.
Empeoramiento del estado general con hiperventilación, dolor abdominal, decaimiento.
Cuidador no capacitado o necesidad de educación diabetológica básica.
Ansiedad familiar.
*En caso de alta a domicilio se debe recomendar a las familias contactar con el equipo de diabetología en 24-48 horas.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SENSORES Y BOMBAS
Medidor continuo de glucosa: dispositivo que mide la glucosa intersticial mediante un sensor e indica la dirección y velocidad del cambio de glucosa. Existen situaciones con menor correlación entre la medición proporcionada por el sensor y el glucómetro capilar: primeras 24 horas de uso, en hipoglucemias e hiperglucemias, y cuando ocurren cambios rápidos de glucosa (posprandial, ejercicio, etc).
Los sistemas de ISCI y los sensores no deben exponerse a equipos de exploración que generen campos magnéticos intensos (rayos X, TC, RM u otro tipo de radiación).
En caso de precisar desconexión del ISCI:
- <30min: no dosis adicional de insulina.
- 30min-3h: administrar un bolo antes de la desconexión correspondiente a la insulina basal que se prevea que se va a perder.
- >3h: administrar AAR sc cada 3h.
- Desconexión >12h: valorar uso de AAL
En caso de cirugía menor:
- No retirar ISCI o cambiar zona punción de la cánula si precisa.
- Mantener insulina basal si precisa aportes de glucosa iv.
- Administrar bolos correctores en función de la glucemia.
- Si hiperglucemia >250mg/dl con cetonemia >0,5mmol/L desconectar ISCI y administrar insulina sc o iv.
En caso de cirugía mayor:
- Suspender ISCI y administrar insulina IV.
BIBLIOGRAFÍA
- Abraham, M. B., Jones, T. W., Naranjo, D., Karges, B., Oduwole, A., Tauschmann, M., & Maahs, D. M. (2018). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 19(October), 178–192. https://doi.org/10.1111/pedi.12698
- Jefferies, C., Rhodes, E., Rachmiel, M., Chizo, A. J., Kapellen, T., Abdulla, M. A., & Hofer, S. E. (2018). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Management of children and adolescents with diabetes requiring surgery. Pediatric Diabetes, 19(June), 227–236. https://doi.org/10.1111/pedi.12733
- Laffel, L. M., Limbert, C., Phelan, H., Virmani, A., Wood, J., & Hofer, S. E. (2018). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes, 19(October), 193–204. https://doi.org/10.1111/pedi.12741
- Ram, H. (n.d.). Tratamiento con infusión continua de insulina en la edad pediátrica Hospital Ramón y Cajal.
- Torres, J. F. M., Rigual, M. R., Francés, G. Lou, Montañés, N. C., Rubio Cabezas, O., & Argenté Oliver, J. (2019). Actuación ante Enfermedades Intercurrentes Y Descompensaciones En El Niño Diabético. Anales de Pediatría, 64(1), 54–64.
- Chico, A., Aguilera, E., Ampudia-Blasco, F. J., Bellido, V., Cardona-Hernández, R., Escalada, F. J., Fernández, D., Gómez-Peralta, F., González Pérez de Villar, N., Gorgojo, J. J., Mezquita-Raya, P., Morales, C., de Pablos Velasco, P., Palomares, R., Parra, J., Rivero, M. T., & González-Blanco, C. (2020). Clinical Approach to Flash Glucose Monitoring: An Expert Recommendation. Journal of Diabetes Science and Technology, 14(1), 155–164. https://doi.org/10.1177/1932296819841911
- Sherr, J. L., Tauschmann, M., Battelino, T., de Bock, M., Forlenza, G., Roman, R., Hood, K. K., & Maahs, D. M. (2018). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes technologies. Pediatric Diabetes, 19(October), 302–325. https://doi.org/10.1111/pedi.12731
