Errores innatos del metabolismo

Endocrinología y Metabolismo

López Barea, Irene

Montero Valladares, Cristina

Bueno Delgado, María del Amor

DEFINICIÓN

Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM de ahora en adelante) constituyen un grupo amplio y heterogéneo de enfermedades causadas por una mutación genética que afecta al desarrollo normal de determinados procesos metabólicos. Un screening neonatal negativo no los descarta.

Los EIM que afectan al metabolismo de los principios inmediatos suelen presentarse en Urgencias como CRISIS METABÓLICAS. Un manejo inadecuado puede llevar a la muerte o producir secuelas graves y permanentes.

IMPORTANTE:

EXTRAER MUESTRAS ANALÍTICAS ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO. En caso de fallecimiento, si sospecha de EIM y si no se han extraído antes, extraer muestras <2h postmortem.
En caso de EIM YA DIAGNOSTICADO, consultar ALERTA en Historia clínica del paciente.

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA

Tabla 1. EIM. Diagnóstico de sospecha.
CUÁNDO SOSPECHAR UN EIM
– Cualquier neonato enfermo (ver “Sospecha de neonato con enfermedad metabólica”). – Niños agonizantes o con afectación importante del estado general sin causa clara (principalmente lactantes). – Niños con patología no bien explicada o alteraciones de laboratorio inesperadas (hiperamoniemia, hipoglucemia, trastornos del equilibrio ácido-base, anión gap elevado…). * De forma característica existe un intervalo libre de síntomas de duración variable (desde minutos a años de vida), aunque en niños mayores puede haber historia de otros síntomas recurrentes o crónicos.
CLÍNICA MÁS FRECUENTE
En primer lugar, síntomas neurológicos y digestivos (destacando los vómitos).
Taquipnea	– Mecanismo compensatorio de una acidosis metabólica. – Alcalosis respiratoria por estimulación directa del centro respiratorio en hiperamoniemia.
Cardiacos	– Disfunción cardiaca global secundaria a acidosis y estrés metabólico (cuidado con resucitaciones volumétricas agresivas). – Arritmias primarias o alteración de la conducción (defecto de la oxidación de ácidos grasos).
Clínica de déficit energético	– Debido a hipoglucemias.
*Sepsis like*	– La clínica puede simular una sepsis. – Una infección o sepsis puede desencadenar una crisis metabólica. – Algunos EIM tienen más susceptibilidad a infecciones.
DATOS DE INTERÉS EN ANAMNESIS
Antecedentes obstétricos / neonatales, screening neonatal, consanguinidad, abortos previos, familiares con clínica similar / fallecidos en la infancia, desencadenantes de crisis metabólicas (infección, cirugía, traumatismo, ayuno, cambios en alimentación…)…
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neonatos (ver “sospecha de neonato con enfermedad metabólica”)	Sepsis, infección viral congénita, cardiopatía ductus dependiente, síndrome de abstinencia, hiperplasia suprarrenal congénita, hiperinsulinismo congénito.
Niños mayores	Diabetes, ingesta/intoxicación, encefalitis, insuficiencia suprarrenal…

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANTE SOSPECHA

Siempre que sea posible, EXTRAER MUESTRAS ANTES DE INICIAR CUALQUIER TRATAMIENTO (incluido aporte de glucosa). Marcadas en negrita las determinaciones que se alteran al iniciar tratamiento.

Tabla 2. Pruebas complementarias ante sospecha de EIM.

SANGRE

Analítica de URGENCIA:

– Sangre capilar (tiras reactivas): glucemia y cetonemia.

– Sangre venosa:

o Equilibrio ácido-base con láctico.

o Hemograma.

o Bioquímica que incluya glucemia, iones, enzimas hepáticas (GOT, GPT), bilirrubina, función renal (urea, creatinina), CPK, cuerpos cetónicos.

o PCR y PCT (si alteración de la síntesis proteica, pueden ser normales en sepsis).

o Niveles de amonio (obtener SIN COMPRESIÓN, tubo con EDTA, transporte en hielo y análisis inmediato). Conveniente avisar al laboratorio.

§ Si > 100 µmol/l repetir inmediatamente para confirmar resultado.

§ Alerta de EIM si > 200 µmol/l.

o Estudio de coagulación.

Analítica de RUTINA:

– Sangre venosa:

o Ácido pirúvico (no se hace de urgencias; pedirlo en horario laborable avisando a laboratorio).

o Vitamina B12, homocisteína y ácido fólico (extraer antes de administrar cofactores).

o Si hipoglucemia, añadir muestras para determinaciones hormonales:

§ Insulina, péptido C, cortisol y GH: 5 ml de suero. En horario laboral cursar de forma rutinaria; fuera de horario laboral, enviar con petición adicional a laboratorio de urgencias (conservan muestra).

§ ACTH: 1 EDTA con hielo. Extraer y cursar sólo en horario laboral (8-15h).

EXTRAER Y CONSERVAR muestras para:

– Estudio metabólico específico:

o Aminoácidos, acilcarnitinas (incluye carnitina total/libre), ácidos grasos libres (determinar si hipoglucemia), biotinidasa: 5 ml (mín. 3 ml) en tubo de bioquímica (tapón amarillo). Centrifugar en laboratorio, separar suero a otro tubo y congelar a -20ºC.

– Tándem masas y acilcarnitinas (impregnar sangre total en papel de filtro utilizado para el screening neonatal). IMPORTANTE: Para que la muestra sea válida, la sangre debe calar el papel de arriba abajo.

– Estudio genético (si premortem): 1 ml en tubo EDTA (conservar a temperatura ambiente). En recién nacidos y lactantes pequeños basta muestra en papel de filtro.

ORINA: Sondar y obtener cuanto antes.

– Valorar color y olor.

– Tira reactiva (atención a pH, cetonuria).

– Sistemático de orina (incluye cuerpos cetónicos).

– Sustancias reductoras en orina.

– Tóxicos (diagnóstico diferencial).

CONSERVAR muestras (obtener lo antes posible y congelar a -20ºC) para:

– Estudio metabólico específico:

o 5 ml para ácidos orgánicos, aminoácidos y test sulfito oxidasa.

CULTIVOS: previos a administración de antibióticos.

Hemocultivo, urocultivo +/- cultivo de foco infeccioso si existe.

ALGORITMO DE ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL DE LOS EIM

MANEJO EN URGENCIAS DE LA CRISIS METABÓLICA

Fármaco

Dosis inicial

Dosis mantenimiento

Nombre comercial

BENZOATO DE SODIO

<20kg: 250 mg/kg diluido en 25-35 ml/kg de S. glucosado 10%.

>20kg: 5.5 g/m² diluido en 25-35 ml/kg de S. glucosado 10%.

*Administrar en 90 min.

Misma dosis inicial, administrada en 24h (infusión continua).

AMZOATE®:

Ampollas de 10ml = 2 g de benzoato; 500 mg de benzoato = 81 mg Na.

Comprimidos de 500 mg de benzoato.

AMMONUL®:

1ml = 100 mg de benzoato + 100 mg de fenilacetato; 30,5 mg Na por ml.

Administrar protegido de la luz.

Se puede administrar en la misma infusión junto a arginina y carnitina.

Si extravasación, riesgo de quemaduras.

Concentración máxima de uso IV 50%: 1 g en 50 ml de S. glucosado 10%.

Se puede administrar vía oral (SNG): 5 g / 10 ml de agua.

EVITAR SI ACIDOSIS METABÓLICA (en acidemias orgánicas y sospecha de t. de beta-oxidación puede producir depleción de Acil-CoA mitocondrial con graves secuelas).

FENILACETATO DE SODIO

Vía IV

<20kg: 250 mg/kg diluido en 25-35 ml/kg de S. glucosado 10%.

>20kg: 5.5 g/m² diluido en 400-600 ml/m² de S. glucosado 10%.

*Administrar en 90 min.

Vía IV

Misma dosis inicial, administrada en 24h (infusión continua).

AMMONUL® (ver arriba)

FENILBUTIRATO DE SODIO

Vía oral

<20 kg: 250-600 mg/kg.

>20 kg: 9.9-13 g/m².

Dosis máxima: 20g.

Diluir en agua (5 g/10 ml).

Vía oral

Misma dosis inicial, administrada en 24h.

AMMONAPS®

1 comprimido = 500 mg FB = 62 mg Na.

1 g de granulado = 940 mg FB = 124 mg Na.

AMBUTYRATE®

Ampollas 10 ml = 2 g FB;

600 mg de FB = 62.5 mg Na.

Vía IV: Las dosis iniciales y las de mantenimiento son iguales a las del FENILACETATO DE SODIO.

ARGININA

<20kg: 200-600 mg/kg diluido en 25-35 ml/kg de S. glucosado 10%.

>20kg: 200 mg/kg diluido en 25-35 ml/kg de S. glucosado 10%.

*Administrar en 90 min.

200-600 mg/kg diluido en 25-35 ml/kg en S. glucosado 10% administrado en 24h (infusión continua).

AMARGINE®

Ampollas 10 ml = 5 g

ARGININA MN®

Solución oral 20ml = 5g. Sobres de 7 gramos.

L-ARGININA SHS®

Polvo (1 bote = 100g).

Puede ocasionar acidosis hiperclorémica.

Si extravasación, riesgo de quemaduras.

Concentración máxima 50%: 1 g en 50 ml de S. glucosado 10%.

También hay preparados de administración vía oral (misma dosis que iv).

ÁCIDO CARGLÚMICO

100 mg/kg

Vía oral (SNG)

100 mg/kg/día en 4 dosis

Vía oral (SNG)

CARBAGLU®

Comprimidos de 200 mg

Tabla 2. Fármacos para el tratamiento de la hiperamoniemia. Modificado de: Bueno Delgado M, Montejo Fernández M, Áldamiz-Echevarría Azuara L. Tratamiento de urgencias de los errores innatos del metabolismo. En: Sanjurjo P, Baldellou A (eds). Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas hereditarias. Madrid. Ergon 2014: 213-230.

Cofactor	Indicación	Dosis	Nombre comercial
ARGININA	Hiperamoniemia	Consultar tratamiento de hiperamoniemia.
CARNITINA	Hiperamoniemia Acidosis metabólica	Dosis de carga: 50 mg/kg en 90 min. Continuar con 100 mg/kg/día (en sospecha de acidemia orgánica: 200-400 mg/kg/día). Vía oral o IV.	CARNICOR® Viales bebibles 1g/10ml Ampollas (IV): 1g/5ml
CARNITINA	Uso con precaución si sospecha de trastorno de la betaoxidación.
BIOTINA	Acidosis láctica Hiperamoniemia Acidosis metabólica	10-20 mg/día. Vía oral en 1-2 dosis.	MEDEBIOTIN FORTE® Comprimidos: 5 mg Ampollas: 5mg/1ml
HIDROXICO-BALAMINA (B12)	Hiperamoniemia Acidosis metabólica	1 mg/día Vía intramuscular en 1 dosis.	MEGAMIL BEDOCE® Ampollas 10mg/2ml
PIRIDOXINA (B6)	Hiperamoniemia	300-600 mg/día Vía oral o IV.	BENADON® Comprimidos: 300 mg Ampollas: 300mg/2ml
RIBOFLAVINA (B2)	Acidosis láctica Hiperamoniemia	100-300 mg/día Vía oral en 3 dosis.	Solución magistral o papelinas indicando dosis en mg.
TIAMINA (B1)	Acidosis láctica Hiperamoniemia Jarabe de arce	100-300 mg/día Vía oral.	BENERVA ® Comprimidos: 300 mgAmpollas: 1ml=100mg

Tabla 3. Cofactores indicados en la sospecha de EIM. Modificado de: Bueno Delgado M, Montejo Fernández M, Áldamiz-Echevarría Azuara L. Tratamiento de urgencias de los errores innatos del metabolismo. En: Sanjurjo P, Baldellou A (eds). Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas hereditarias. Madrid. Ergon 2014: 213-230.

BIBLIOGRAFÍA

Bueno Delgado M, Montejo Fernández M, Áldamiz-Echevarría Azuara L. Tratamiento de urgencias de los errores innatos del metabolismo. En: Sanjurjo P, Baldellou A (eds). Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas hereditarias. Madrid. Ergon 2014: 213-230.
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Errores innatos del metabolismo