Hidalgo Cruz, Rosario de Fátima
Navarro Moreno, Constanza
Carbonero Celis, María José
INTRODUCCIÓN
Se define como la glucemia plasmática capaz de inducir signos y/o síntomas, y producir alteraciones a nivel del sistema nervioso central.
Ante la dificultad de identificación de síntomas en la edad pediátrica se utiliza como punto de corte una glucemia plasmática inferior a 50 mg/dl.
La medición de glucosa capilar es una prueba rápida y fácilmente accesible, si bien su precisión es limitada, con una variabilidad de ±10-15 mg/dl, de modo que para poder establecer el diagnóstico de hipoglucemia es esencial confirmarla por medio de una determinación en el laboratorio.
En este tema se excluye la hipoglucemia del niño diabético y del periodo neonatal inmediato.
CLÍNICA
| SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA | |
| Neonato | Taquipnea, apnea, cianosis, palidez, hipotonía, rechazo de la alimentación, irritabilidad, llanto agudo, temblor, convulsiones y coma. (Ver tema: Alteraciones de la glucosa. Bloque Neonatal) |
| Síntomas adrenérgicos | Ansiedad, hambre, sudoración fría, palidez, temblor, taquicardia, dolor abdominal, nauseas y vómitos. |
| Síntomas neuroglucopénicos y mioglucopénicos
(aparecen en umbrales de glucemia inferiores) |
Cefaleas, parestesias, debilidad, ataxia, disartria, alteraciones del comportamiento, amnesia, trastornos de la visión, confusión, disminución del nivel de conciencia, convulsiones y coma. |
DIAGNÓSTICO
| ACTITUD DIAGNÓSTICA | ||
| Anamnesis | – Antecedentes personales: insuficiencia hepática, desnutrición grave, cirugía esofágica o gástrica. En neonatos y lactantes interrogar sobre embarazo y periodo neonatal.
– Antecedentes familiares: consanguinidad, diabetes familiar y tratamiento, enfermedades metabólicas o hipoglucemias, trastornos enzimáticos y síndrome de muerte súbita. – Tipo de alimentación e introducción de nuevos alimentos. – Enfermedades intercurrentes. – Ingesta de tóxicos (etanol) o medicamentos (antidiabéticos orales, insulinoterapia, β-bloqueantes, quimioterapias, tratamiento prolongado y/o altas dosis de corticoesteroides). – Momento de aparición de la hipoglucemia y relación con la ingesta: o Relación indeterminada con la ingesta: deficiencias de hormonas contrarreguladoras (cortisol y GH) e hiperinsulinismo. o Post-prandial (<3h): metabolopatías (galactosemia, fructosemia, glucogenosis I), defectos mitocondriales de la cadena respiratoria, hiperinsulinismo reactivo (hiperinsulinsmo endógeno autoinmune o Síndrome de Hirata, hipoglucemia reactiva postprandial y Síndrome de Dumping tardío tras cirugía gástrica). o Tras ayuno corto (3-8 h): glucogenosis (tipo III, VI y IX) o defecto de la neoglucogénesis. o Tras ayuno prolongado (8-12 h): hipoglucemia cetósica del ayuno o benigna de la infancia (causa más frecuente de hipoglucemia entre los 2-8 años, con inicio a los 18 meses-5 años y remisión espontánea entre los 8-10 años), trastorno de la β-oxidación, alteración de la cetogénesis o de la cetolisis, y acidurias orgánicas. Pensar en anorexia nerviosa, especialmente en adolescentes. |
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| Exploración física | Peso y talla. Constantes vitales (TA, FC, FR). Prestar atención al fenotipo general del paciente. | |
| HALLAZGOS | PATOLOGÍA A SOSPECHAR | |
| Macrosomía, hemihipertrofia, macroglosia, onfalocele | Sindrome de Beckwith-Wiedemann | |
| Malformación mediofacial (labio leporino, paladar hendido), critporquidia +/- micropene, talla baja, ceguera (displasia septo-óptica) | Hipopituitarismo, deficiencia de GH | |
| Genitales ambiguos con o sin deshidratación, e hiperpigmentación cutánea, dolor abdominal, anorexia | Hiperplasia suprarrenal congénita | |
| Fallo de medro, hepatomegalia | Metabolopatía | |
| Taquipnea | Metabolopatía con acidosis | |
| Pruebas complementarias | Determinar la glucemia capilar en todo paciente con alteración del estado mental, convulsión, disminución del nivel de conciencia, u otra sintomatología sugestiva de hipoglucemia.
Niveles inferiores a 60 mg/dl deben ser confirmados en laboratorio, y en caso de estar indicado extraer las muestras para estudio etiológico (tabla 3, figura 1). |
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| ESTUDIO ETIOLÓGICO | |
| INDICACIÓN | Hipoglucemia de causa desconocida y:
– Hipoglucemia grave (disminución de nivel de conciencia, convulsión o cifras inferiores a 25mg/dl). – Hipoglucemia no cetósica. – Episodios reiterados o permanentes de hipoglucemia. – Requerimientos de glucosa >10 mg/kg/min. – Hipoglucemia asociada a onfalocele, micropene/criptorquidia o defectos en línea media. – Antecedentes familiares de muerte súbita, Sd. de Reye o retraso psicomotor. – Hipoglucemia neonatal tardía (>7 días) o precoz sin factores de riesgo asociados. |
| DETERMINACIONES ANALÍTICAS | URGENTES
Sangre capilar: Cetonemia.
Sangre venosa: – 1 EDTA: Hemograma – 1 tubo bioquímica: Glucemia (confirma hipoglucemia), iones, transaminasas y CPK. – 1 EDTA extraído sin compresión y transporte inmediato en hielo: Amonio. – 1 Jeringa gasometría extraída sin compresión: gasometría y ácido láctico.
En orina (primera tras hipoglucemia): – Cetonuria (si cetonemia no disponible). – Valorar tóxicos en orina según sospecha.
DETERMINACIÓN HORMONAL – 1 tubo bioquímica de 5 ml (sangre venosa): realizar petición de rutina independiente con Insulina, péptido C, cortisol y GH (somatotropina). Horario laborable (8-15h): cursar de forma habitual. Horario no laborable: Enviar al laboratorio de urgencias para conservación de la muestra. – 1 EDTA en hielo y transporte inmediato (sangre venosa): Petición de rutina con ACTH (corticotropina). Se solicitará únicamente en horario laborable.
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| CRITERIOS DE DERIVACIÓN | |
| INGRESO | – Necesidad de aportes continuos de glucosa intravenosa.
– Hipoglucemia no cetósica de causa desconocida. – Ingesta de hipoglucemiantes orales de larga duración. – Hipoglucemia recurrente durante el periodo de monitorización. |
| DERIVACIÓN CONSULTAS ENDOCRINOLOGÍA | – A través de su Pediatra de AP: pacientes que no requieran ingreso pero que cumplan criterios para iniciar estudio etiológico.
– Contactarán con la consulta aquellos pacientes que precisen asistencia en Urgencias por un episodio de hipoglucemia y que ya se encontraran en seguimiento por dicho motivo. |
ALGORITMO
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