Manzaneda Navío, Miriam
Espín Jaime, Beatriz
DEFINICIÓN
La hemorragia digestiva (HD) es el sangrado procedente del aparato digestivo. Atendiendo al origen, se clasifican en altas (HDA) cuando se originan por encima del ligamento de Treitz (abarcan sangrados procedentes de boca, esófago, estomago y duodeno) y bajas, por debajo del ligamento de Treitz (yeyuno, colon, recto y ano). La forma de manifestarse va a estar condicionada por la velocidad de instauración, el volumen de la hemorragia y el origen del sangrado.
En pediatría, en la mayoría de los casos de HD las pérdidas de sangre son escasas y autolimilitadas, aunque en ocasiones puede tratarse de situaciones potencialmente graves.
Abreviaturas del capítulo:
EII: enfermedad inflamatoria intestinal
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
| FORMAS DE PRESENTACIÓN | DIAGNÓSTICO |
| Hematemesis:
Vómito de sangre fresca o en coágulos (“posos de café”), por acción jugo gástrico. Indica siempre sangrado de origen alto. Melena: Deposición negra y maloliente. El sangrado suele proceder de segmentos proximales, o distales si el tránsito es lento. Hematoquecia: Emisión de sangre roja por el recto, con o sin heces. El sangrado suele proceder de segmentos distales, o proximales si hay un tránsito acelerado. Rectorragia: Emisión de sangre por el recto (con o sin heces), independientemente de cuál sea su origen (incluye a la hematoquecia y a la melena). Hemorragia digestiva oculta: Sangrado digestivo no visible macroscópicamente. Se manifiesta por ferropenia o anemia ferropénica. Hemorragia de origen desconocido u oscuro: Sangrado digestivo cuyo origen no es detectado por endoscopia. |
Anamnesis:
Edad, cantidad de sangrado, características de las deposiciones, síntomas asociados, búsqueda de datos de posibles sangrados extradigestivos o falsas hemorragias1. Antecedentes personales (enfermedad digestiva o hepática previa, enfermedad oncológica)2 y antecedentes familiares. Exploración: TEP, prioritario valorar estabilidad hemodinámica. TA, FC, FR, Tª, relleno capilar, diuresis y nivel de conciencia. Exploración por órganos y aparatos, incluyendo: ORL, abdomen3, ano-rectal. Signos sugestivos de hipertensión portal (HTP): arañas vasculares, hepatoesplenomegalia, asicitis, hemorroides. Signos de gravedad: aumento de la FC 20 lpm, relleno capilar prologando, disminución 2 g/dl de hemoglobina, necesidad de expansión de volumen y necesidad de transfusión. Pruebas complementarias: – Analítica sanguínea4: hemograma, iones, función hepática y renal, BUN, PCR, lipasa y amilasa (si sospecha de pancreatitis), coagulación, metabolismo del hierro. – Endoscopia: Se debe hacer en las HD moderadas-graves en las primeras 12-24h siempre no haya contraindicación5 Idealmente, se hará en las primeras 12 h en aquellos casos que hayan requerido estabilización hemodinámica, transfusión o pacientes estables con alto riesgo de sangrado. – Ecografía abdominal: si sospecha invaginación intestinal. – Rx abdominal: si sospecha obstrucción intestinal/ingesta de cuerpo extraño/megacolon tóxico – Heces: cultivo, parásitos y toxinas C. Difficile si sospecha de colitis infecciosa. Si sospecha EII: añadir calprotectina. Si sospecha de sangrado digestivo oculto: sangre oculta en heces. – Otras: gammagrafía con Tc99 (sospecha de divertículo de Meckel), capsuloendoscopia (sangrados ocultos con endoscopia normal), gammagrafía con hematíes marcados con Tc99 (hemorragias ocultas intermitentes, requiere flujo sangre>0,1ml/min), angioTC o angiografía (sospecha de lesiones vasculares, sangrado grave con contraindicación de endoscopia, o sangrado persistente con endoscopia normal, requiere flujo>0,5 ml/min) |
TEP: triángulo de evaluación pediátrica
1 Causas de sangrado extradigestivo: ORL (epistaxis, amigdalitis, gingivitis), ondontógeno, respiratorio (hemoptisis), sangre materna deglutida (canal del parto o grietas mamarias). Causas de falsas hemorragias: sustancias que colorean heces o vómitos en ausencia de sangrado como fármacos (hierro, rifampicina, bismuto, carbón activado), o alimentos (remolacha, chocolate, centeno, espinacas, colorantes, etc).
2 En pacientes con hepatopatía crónica y HDA hay que tener una alta sospecha de sangrado de origen varicoso.
En pacientes oncológicos, hay factores predisponentes para el sangrado (desnutrición, alteraciones en la coagulación, fármacos, mielosupresión, infecciones, alteraciones hepáticas, mucositis, la propia neoplasia), y la etiología con frecuencia es multifactorial. Tener en ellos alta sospecha de patologías como mucositis, enterocolitis neutropénica y obstrucción-perforación intestinal
3 Ruidos hidroaéreos pueden estar aumentados en el caso de HDA.
4 La hemoglobina y el hemotocrito pueden no ser útiles en la cuantificación inicial de la hemorragia, ya que pueden ser normales durante fases compensadoras. Valores de BUN/creatinina≥30 son sugestivos de HDA, y ≤30 sugestivos de HDB
5 Contraindicaciones para la realización de endoscopia: sospecha de perforación de víscera hueca, cirugía reciente abdominal, peritonitis o inestabilidad hemodinámica.
ALGORITMO DE MANEJO DE HDA
ALGORITMO DE MANEJO DE HDB
TRATAMIENTO
| HDA: VALORAR ESTABILIDAD, SI EL SANGRADO ES ACTIVO Y SI HAY SIGNOS DE HTP | |
| Leve | Paciente estable, sangrado autolimitado y que cede con reposo digestivo: IBPs vo (omeprazol 1-2 mg/kg/día vo) y dar el alta tras comprobar tolerancia. |
| Moderada – Grave | ABCDE, monitorización, canalización 2 vías, analítica, pruebas cruzadas, expansión volumen. |
| IBP iv:
– Si hemorragia inactiva, dosis intermitente: omeprazol 0,5-3 mg/kg/día c/12h. – Si hemorragia activa, dosis continua: bolo 1 mg/kg (máx. 80 mg), seguido de infusión de 0,1 mg/kg/h, máx. 8 mg/h. |
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| Transfusión: si hemoglobina<8 g/dl o plaquetas<50000 | |
| Si coagulopatía: vit K vo/iv
>1 año: 2.5 mg/día; 1-10 años: 5 mg/día; >10 años: 10 mg/día |
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| Si sospecha varices esofágicas: vasoactivos 1+ antibióticos + IBPs iv
– Octeótrido: Bolo de 2-5 µg/kg (máx.100 µg) seguido de perfusión iv de 2-5µg/kg/h. Cuando el sangrado no sea activo: disminuir al 50% cada 12 horas (normalmente duración 3-5 días). Efectos secundarios: bradicardia e hiperglucemia. – Si no cede hemorragia: valorar terlipresina 20 μg/kg (máx. 1 g) en bolo cada 4-6 horas o infusión de 0,05 μg/kg/h durante 24h consecutivas hasta que la hemorragia haya sido controlada o durante un periodo máximo de 48h. – Cefalosporinas 2-3ª generación: ceftriaxona 50 mg/kg/día (máx. 1g) – Si se confirman las varices esofágicas, habrá que añadir tratamiento endoscópico (de elección: ligadura con bandas). Si la hemorragia es masiva o no se puede hacer endoscopia, valorar taponamiento con balón con sonda de Sengstaken-Blakemore. |
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| Endoscopia digestiva urgente si el sangrado no cede con el tratamiento médico o causa inestabilidad hemodinámica. | |
1 Solo hay experiencia de la efectividad de los vasoactivos en el tratamiento de varices. No obstante, en casos de HDA que no responden a IBP o sangrados masivos, se puede hacer una prueba terapéutica con vasoactivos en un intento de reducir el flujo de posibles lesiones vasculares.
| HDB: VALORAR ESTABILIDAD, CANTIDAD SANGRADO, DIARREA Y EXPLORACIÓN ANORRECTAL. TTO ETIOLÓGICO | ||
| Inestable | ABCDE, monitorización, canalización 2 vías, analítica, pruebas cruzadas, expansión volumen. Transfusión si necesario y si sospecha de coagulopatía administrar vitamina K (ver tto HDA) | |
| Sospecha brote grave de EII: reposo intestinal, metilprednisolona iv (1-2 mg/kg/día, máx. 60 mg/día) | ||
| Estable | Tratamiento etiológico | EII: valorar escalar en tto en función de tto previo e intensidad de brote (PUCAI y PCDAI) |
| Sospecha de proctocolitis alérgica: si lactancia materna, dieta de exclusión de proteína de leche de vaca +/- soja ; si lactancia artificial, cambio a fórmula hidrolizada. | ||
| Hemorroide, fisura: tratar el estreñimiento, baños de asiento y cremas reparadoras. Evitar supositorios de glicerina. | ||
| Colitis infecciosa: antibiótico solo si mal estado general o factores de riesgo (<3 meses, inmunodepresión, malnutrición, drepanocitosis, colitis pseudomembranosa o sospecha de cólera). (Ver capítulo 1110. Síndrome diarreico. GEA. Diarrea crónica) | ||
CRITERIOS DE DERIVACIÓN CONSULTAS Y CRITERIOS DE INGRESO
| CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS | CRITERIOS DE INGRESO |
| – Sospecha de proctocolitis alérgica con gran angustia familiar o imposibilidad de efectuar control en su pediatra de AP
– Brote leve EII con buen estado general. – Hemorragia digestiva oculta o de origen oscuro, sin datos de hepatopatía, sin repercusión sistémica y con buen estado general. – Sospecha de enfermedad péptica con sangrado leve y buen estado general |
– Inestabilidad. Sangrado activo.
– Hemorragia digestiva moderada o grave. – Sospecha de sangrado secundario a hipertensión portal – Patología quirúrgica. – Sospecha de EII o EII ya diagnosticada con brote moderado-grave. – Sangrado digestivo en paciente con afectación sistémica o fallo de medro |
BIBLIOGRAFÍA
- Navalón Rubio M, Varea Calderón V. Hemorragia digestiva alta y baja en a edad pediátrica. En: Tratamiento de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica de la SEGHNP. 5ª edición. Madrid: Ergón, 2021; p95-115
- Vila X. Approach to upper gastrointestdinal bleeging in children [internet]. Hoppin A (MD). UpToDate; 2020 [consultado 25 ene 2021]. Disponible en https://uptodate.com/
- Patel N, Kay M. Lower gastrointestinal bleeding in children: Causes and diagnosis approach [internet]. Hoppin A (MD). UpToDate; 2020 [consultado 25 ene 2021]. Disponible en https://uptodate.com/
- Lagarda Tamara M, Martínez Velasco S. Hemorragia Digestiva. En: Benito J, Mintegi, S. Urgencias Pediátricas. Guía de Actuación. 2ª Edición. Madrid: Editorial Panamericana, 2019; p562-72
- Hidalgo Montes I, Sarría Osés JM. Hemorragia digestiva. En: Guerrero-Fdez J, Cartón Sánchez A. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª edición. Madrid: Editorial Panamericana; p963-78.
- Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/octreotide. Consultado el 04/11/2020.
