Anchóriz Esquitino, Macarena

Merchán Felipe, Inés

Calderón Cabrera, Ana María

DEFINICIÓN

La violencia sexual a personas menores de edad (VSPME) o abuso sexual infantil (ASI), incluye las acciones de contenido sexual realizadas en la persona de un menor de edad con asimetría de poder (edad, madurez, jerarquía…) bajo coacción, agresión o engaño (seducción) y con la condición de ocultarlo.

La violencia sexual no implica de forma obligada violencia física.

 

CLÍNICA

INDICADORES DE SOSPECHA

1. El menor o el acompañante adulto manifiesta que es objeto de conductas compatibles con ASI.
2. Conductas hipersexualizadas/ autoeróticas (raras a su edad)
3. Conocimientos sexuales inusuales para su edad.
4. Dolor anal o genital.
5. Heridas o marcas en genitales. Alteraciones del himen (fisuras, laceraciones, desgarros, etc.).
6. Heridas o marcas en región anal o perianal (fisuras, dilatación, erosiones rotura del esfínter anal).
7. Equimosis, hematomas, impresiones digitales en otras zonas (muslos, crestas iliacas, antebrazos, etc.).
8. Sangrado vaginal o anal.
9. Cuerpos extraños en vagina o ano.
10. Presencia de semen u otro material biológico.
11. Infecciones de transmisión sexual (ITS).
12. Embarazo.

ANTE ELLOS…

• El abuso sexual debe ser incluido en el diagnóstico diferencial.
• No siempre son específicos de abuso sexual.
• La presencia de uno, por sí solo, en pocas ocasiones permite establecer o descartar el diagnóstico de abuso sexual; se requiere completar el estudio médico, social y psicológico en todos los casos.

DATOS QUE APOYAN LA SOSPECHA CLÍNICA

• El menor o sus cuidadores no ofrecen una explicación convincente del mecanismo de producción o contagio.
• La localización o la naturaleza de las lesiones no es compatible con accidente, existencia de enfermedades o mecanismo de producción referidos.
• Las características de las lesiones, enfermedades o conductas del niño se relacionan específicamente con prácticas de abuso sexual.

 

DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN FÍSICA

• No forzar al niño a la exploración.
• Repetir la exploración el menor número de veces posible. Debe realizarla el profesional más formado en ASI.
• Exploración completa por aparatos y de las tres áreas: genital, anal y bucal.
• Describir y enumerar el tamaño, localización y número de las lesiones en piel y mucosas.
• Sólo será necesario revisar los genitales internos con espéculo u otros dispositivos cuando se sospeche la introducción de un cuerpo extraño, o cuando el paciente presente hemorragias genitales.
• El tacto rectal no es necesario en la valoración de la VSPME.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Laboratorio de urgencias: hemograma, estudio de coagulación, bioquímica básica y análisis elemental de orina. Test de gestación en niñas con menarquia.

Tóxicos en sangre y orina

Serología en sangre: treponema pallidum, marcadores hepatitis B y C, VIH, herpes simple tipo 1 y 2.

Microbiología:

• Bacteriología (tubo con medio de cultivo, tapón azul) para cultivo de secreción vaginal y de úlceras y lesiones exudativas si las hubiera.
• PCR para Neisseria gonorrhoeae, clamidias, mycoplasma urealyticum, herpes simple 1 y 2 (medio de virus, tapón rojo).
• PCR para VPH (tubo con medio específico, tapón blanco)

En las solicitudes especificar en observaciones “sospecha de ASI” Hospital Infantil.

Consultar con médico forense la cadena de custodia.

 

¿CUÁNDO REALIZAR DETECCIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)?

Independientemente del tiempo transcurrido desde la agresión:

• Si ha existido contacto sexual genital-anal no únicamente digital (con certeza)
• Si el agresor tiene una enfermedad de transmisión sexual (ETS) conocida o múltiples parejas
• Si se trate de una comunidad con elevada prevalencia de ETS
• Si existen signos clínicos de ETS, penetración traumática o historia familiar de ETS
• Si lo solicita el paciente o sus familiares.

La toma de muestras médicas para el despistaje de ITS, se realizará tras hacer constar en la historia clínica el consentimiento informado verbal del progenitor acompañante.

 

TRATAMIENTO

Quimioprofilaxis de ITS

Se realizará cuando existan indicadores de sospecha de abuso sexual y contacto con fluidos del agresor, cuando tengamos sospecha o confirmación de que el agresor tenga una ITS o la existencia de síntomas y signos de infección en el niño. –         Ceftriaxona 125 ó 250 mg IM en dosis única según peso (< ó > 45 kg) –         Azitromicina 20 mgr / Kg VO (máximo 1 g) en dosis única –         Metronidazol 2 g VO dosis única

 

Profilaxis hepatitis B
Si está vacunado correctamente	No hacer nada
Si está incorrectamente vacunado	Reiniciar o proseguir la vacunación según la pauta indicada
Si no está vacunado	–         Inmunoglobulina específica antihepatitis B (HBIG) 0,06 ml/kg (máximo 5 ml) antes de transcurridas 24 horas de la agresión. –         Primera dosis de la vacuna por vía IM 0,5 ml (10 mg) si es menor de 10 años de edad y 1 ml (20 mg) si es mayor de 10 años. Se completará la vacunación según calendario vacunal vigente.

 

Quimioprofilaxis VIH

Valoración de riesgo según: Práctica sexual Estado serológico de la pareja Susceptibilidad del huésped

Niños < 12 años: zidovudina (4 mg/kg/12h) + emtricitabina (6 mg/kg/24h) + lopinavir/ritonavir (230-300 mg/m2 cada 12 horas). Existen preparados en solución de los fármacos. Niños ≥ 12 años: tenofovir 245 mg + emtricitabina 200 mg en un sólo comprimido/24 horas + raltegravir 400 mg/12 horas. Iniciar en las primeras 72 horas tras contacto y mantener 28 días.

Derivación a consulta de Infecciosos Pediátrico para cribado de otras ITS y seguimiento.

 

Anticoncepción de emergencia

Se recomienda en niñas puberales si se ha producido coito o contacto genital con semen. Levonorgestrel 1,5 mg VO en dosis única. (POSTINOR®, NORLEVO®). Autorizado en ficha técnica para mayores de 16 años. En menores de 16 años debe contar con autorización de sus padres o tutor legal. Debe administrarse en las primeras 72 horas.

En caso de lesiones graves que precisen tratamiento específico se solicitará intervención de los especialistas necesarios (ginecología, cirugía, traumatología…).

 

OBSERVACIONES

• La elaboración de parte judicial es obligatoria ante la existencia de indicadores de sospecha de abuso sexual.
• No es preciso el consentimiento de los padres para la toma de muestras si la exploración se realiza en presencia del forense aunque se debe informar verbalmente de todo el procedimiento a los padres o tutores.
• Anotar el nombre de todos los profesionales que intervienen (médicos, enfermería) y el del médico forense de guardia (MFG) que acude.
• Se anotarán en las hojas de consulta los datos identificativos (nombre, apellidos, dirección, teléfono) de ambos progenitores, o en su defecto de la persona acompañante.
• Una vez completado el informe clínico, si la exploración se ha realizado en ausencia del MFG, se remitirá de forma urgente mediante fax al juzgado de guardia (JG), como documento adjunto al parte judicial enviado con anterioridad.

 

CRITERIOS DE INGRESO

• Aquellos pacientes con lesiones importantes.
• Cuando exista peligro para su vida.
• Cuando existan indicadores de falta de protección al menos por parte de uno de los progenitores.

Esto se realizará con el consentimiento verbal de los padres y haciéndolo constar en la historia clínica. Si no lo otorgasen se pondrá en conocimiento de Fiscalía de Protección de Menores o en su defecto del Juzgado de Guardia.

 

SEGUIMIENTO

• Citar en Consulta de Infecciosas pediátrica (desde el Servicio de Urgencias) si se han extraído serologías y/o se ha administrado profilaxis el primer día laborable.
• La Unidad de Trabajo Social (UTS) solicitará si procede el estudio psicológico en ADIMA (Asociación Andaluza para la Defensa de la Infancia y la prevención del Maltrato).

 

ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gil J, Sánchez AR, Cosano I, Espinosa JM, Torró C, Llamas MV, et al. Protocolo de intervención sanitaria en casos de maltrato infantil.
2. Adams JA, Farst KJ, Kellogg ND. Interpretation of Medical Findings in Suspected Child Sexual Abuse: An Update for 2018. J Pediatr Adolesc Gynecol 2018;31(3):225-31.
3. Pereda N, Abad J. Enfoque multidisciplinar de la exploración del abuso sexual infantil. Rev Esp Med Legal 2013;39(1):19-25
4. Christian CW, Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. Committee on child abuse and neglect. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics 2015;135(5):e1337-54.
5. Guía de indicadores para la detección de casos de violencia sexual y pautas de actuación dirigidas a los Centros de Protección de Menores. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Dirección General de Personas Mayores, Infancia y Familias. 2014.
6. Grupo de Trabajo del Observatorio de la Infancia sobre “Buenas Prácticas para la Prevencióndel Abuso sexual Infantil”. Guía de buenas prácticas para la prevención y protección del abuso y la explotación sexual infantil. 2017.
7. Save the Children. Abuso sexual infantil: Manual de formación para profesionales. Guidelines on Paediatric Forensic Examinations in Relation to Possible Child Sexual Abuse. Faculty of Forensic and Legal Medicine, 2012.
8. Adams JA. Medical Evaluation of Suspected Child Sexual Abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004;17:191–7.
9. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE, Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected. Pediatrics 2013;132(2):e558-67.