García Jesús, María José
Arévalo Pérez, Irene
Goycochea Valdivia, Walter Alfredo
La meningitis es un proceso inflamatorio que afecta a leptomeninges y líquido cefalorraquídeo. Los abscesos, son colecciones de líquido purulento focal, localizado en el parénquima cerebral, espinal, epidural o subdural.
La encefalitis es un proceso inflamatorio del parénquima cerebral que origina una disfunción neurológica.
CLINICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
MENINGITIS
| CUADRO CLÍNICO | |
| RN- Lactante < 12 meses | Febrícula/fiebre o hipotermia, letargia, irritabilidad, rechazo de tomas, vómitos, distrés respiratorio, convulsiones, fontanela abombada |
| >12 meses | Fiebre elevada, Focalidad neurológica, signos meníngeos *, vómitos, cefalea, confusión, letargia, irritabilidad, alteración de la marcha, triada de Cushing (HTiC)** |
*La aparición de signos meníngeos tiene relación con cierre de fontanela, pueden aparecer a partir de 8-10 meses, pero habitualmente no aparecen hasta los 12-15 meses.
** En presencia de LOE/Absceso cerebral/hidrocefalia obstructiva, (signo tardío de hipertensión intracraneal).
| Tabla1: ESCALA BOYER* MODIFICADA MENINGITIS | |||
| 0 | 1 | 2 | |
| Fiebre (ºC) | <39,5 | >39,5 | – |
| Púrpura | No | – | Sí |
| Clínica neurológica | No | Sí | – |
| Líquido cefalorraquídeo (células/μL) | <1.000 | 1.000-4.000 | >4.000 |
| Polimorfonucleares en el LCR (%) | < 60 | > 60 | |
| Proteínas en el LCR (mg/dL) | 90 | 90 – 140 | >140 |
| Glucosa en el LCR (mg/dL) | > 35 | 20 – 35 | < 20 |
| Leucocitos/μL sangre | <15000 | >15000 | – |
| Proteína C reactiva (mg/L) | 40 | 40-90 | >90 |
0, 1 ó 2 puntos: probablemente viral; no administrar antibióticos; seguimiento
3 ó 4 puntos: valorar el inicio de antibioterapia según estado general
> 5 puntos: probablemente bacteriana; administrar antibióticos inmediatamente
* No válida en <2 meses, inmunodeprimidos, antibiótico en las 72h previas, fístula de LCR, antecedente reciente de neurocirugía, púrpura, punción lumbar hemorrágica.
PROCESO SUPURADO INTRACRANEAL
| Tabla 2: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | ||
| Antecedentes | Intervención neuroquirúrgica reciente, traumatismos craneoencefálicos y/o faciales abiertos/penetrantes, focos supurativos de vecindad: senos paranasales, arcada dental, oído medio y mastoides, osteomielitis craneal. Cardiopatía congénita. Bacteriemia. | |
| Clínicos | Mayoría síntomas inespecíficos (Fiebre elevada, cefalea, vómitos). Triada de Cushing presente en un 12%. | |
| Radiológicos | Imagen compatible en TAC y/o RM | Absceso cerebral: imagen redondeada, única o múltiple, de cerebritis o de cápsula uniforme, con edema circundante y efecto masa. |
| Empiema subdural: colección subdural, con realce y efecto masa, +/- edema cerebral, +/- absceso cerebral acompañante. | ||
| Absceso epidural: colección epidural convexa, cercana al foco de origen, con efecto masa. | ||
| Microbiológicos | Hemocultivos, Cultivos de la colección supurada o del material drenado, Cultivos de foco de vecindad | |
| Punción lumbar: contraindicada. | ||
ENCEFALITIS
| Tabla 3: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ENCEFALITIS | |
| MAYOR
(Imprescindible) |
Encefalopatía*: alteración del estado mental de al menos 24 horas de evolución sin otra causa identificada |
| MENORES | Fiebre > 38ºC en las 72 horas previas o tras el inicio de la clínica
Crisis convulsivas parciales o generalizadas sin patología epiléptogena previa Focalidad neurológica de aparición reciente Pleocitosis en LCR (>/= 5 células/mm3; en neonatos >/= 20 células/mm3, hasta los 2 meses >/=9 células/mm3). Alteración del EEG no atribuible a otras causas Alteraciones en el parénquima cerebral en las pruebas de neuroimagen |
*Alteración del sensorio, ataxia u otras alteraciones de la marcha/coordinación, alteraciones en el lenguaje o en el comportamiento.
Encefalitis Posible: 2 criterios / Encefalitis Probable: 3 o más criterios
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA SANGUÍNEA
Gasometría venosa, hemograma, bioquímica (electrolitos, glucosa, creatinina, nitrógeno ureico en sangre), estudio de coagulación, reactantes de fase aguda (PCT <4h de evolución, PCR 6-24h de evolución, VSG > 24h de evolución).
NEUROIMAGEN
Si es necesario TAC craneal antes de la punción lumbar: extraer hemocultivos, administrar dexametasona, iniciar tratamiento antimicrobiano empírico.
TC CEREBRAL
De elección ante sospecha de proceso supurado intracraneal. No indicado en meningitis, excepto previo a punción lumbar en caso de: Glasgow<15, Déficit focal, papiledema, signos de tumoración o infección parameníngea, Cirugía/LOE/TCE reciente.
RM CEREBRAL
De elección ante sospecha encefalitis (secuencias FLAIR, de difusión, T1 y T2 y contraste con gadolinio). Si no se dispone de RM de urgencia se puede realizar TC cerebral con contraste IV. En los procesos supurados intracraneales, la RM aporta mayor definición y mejor diagnóstico diferencial que el TC, siendo complementaria a este.
EXAMEN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO*
Celularidad, glucosa, proteínas, Tinción de Gram, cultivo y pruebas moleculares.
| Tabla 4. CARACTERÍSTICAS DE LCR
Aspectos diferenciadores de LCR |
|||
| Meningitis Bacteriana | Meningitis/encefalitis vírica | Tuberculosa | |
| Pleocitosis | >1000/mm3 | <500-1000/mm3 | 10-500/mm3 |
| Predominio | PMN | Linfomonocítico | Linfomonocítico |
| Proteínas | >80 mg/dl | <80mg/dl | elevadas |
| Glucosa | <50 mg/dl | Normal | 20-40 mg/dl |
*Contraindicado si: Inestabilidad hemodinámica, coagulopatía, infección cutánea en área a puncionar: diferir el procedimiento hasta la resolución de la contraindicación. En caso de sospecha de proceso supurado, signos de HTiC o focalidad neurológica, se debe diferir el procedimiento hasta descartar HTIC mediante prueba de imagen.
PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS
| Tabla 5: DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MENINGITIS BACTERIANA E INFECCIONES DEL SNC | |
| Métodos no basados en el cultivo | Detección antígeno (aglutinación en látex o inmunocromatografía): N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenza B, S. agalactiae. |
| Reacción en cadena de la polimerasa en sangre y LCR*: N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae ,S. agalactiae, L. monocytogenes, enterovirus, Virus del herpes simple, Virus Varicela Zoster. | |
| PCR-virus/bacterias amplio espectro *(o múltiple): sensibilidad 100%, especificidad 98,2% | |
| Cultivos: bacterias, virus, hongos y micobacterias | Cultivo LCR: sensibilidad 70-85% (sin antibioterapia previa) |
| Hemocultivo: sensibilidad 50-60% (sin antibioterapia previa) | |
| Coprocultivo y PCR-virus de Enterovirus en Heces: si sospecha de encefalitis | |
*Consultar previamente con microbiología
ALGORITMO DE MANEJO
*Criterios de manejo ambulatorio meningitis vírica: TEP normal, Boyer 0, PCT ≤ 0,5 ng/dl, > 2 años, observación hospitalaria durante varias horas sin incidencias, ausencia de afectación neurológica, posibilidad de seguimiento por su pediatra en las próximas 24 horas.
TRATAMIENTO
URGENCIA MÉDICA. Iniciar el tratamiento en menos de 30 minutos desde la sospecha clínica.
Medidas de soporte hemodinámico: Oxigenación e hidratación correctas, no restricción de líquidos (solo si HTiC/ SIADH). (Ver capítulo 114. Sepsis y shock séptico)
Medidas anti-edema cerebral: elevar cabecero de la cama, evitar soluciones hipotónicas (Ver capítulo 110. Hipertensión intracraneal)
Antiinflamatorios: dexametasona 0.15mg/kg IV cada 6 horas. (previo o junto con la primera dosis de antibiótico o 4 horas después del mismo)
Tratamiento antibiótico empírico:
SOSPECHA MENINGITIS BACTERIANA
Ver tabla 6 y tabla 7
| Tabla 6: TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANAS SEGÚN EDAD1 | ||
| ETIOLOGÍA | TRATAMIENTO | |
| Neonatos (<6 semanas) | S. agalactiae (58%), E. coli (21%), L. monocytogenes (2%) | Cefotaxima 50mg/kg/8h + Ampicilina 50mg/kg/6-8h |
| Lactantes y niños | N. meningitidis (50%), S. pneumoniae (37%), H. influenzae (5%) | Cefotaxima/ceftriaxona + vancomicina * +/- rifampicina ** |
* Si sospecha de S. pneumonie: tinción Gram, < 2 años, asplenia, drepanocitosis, fístula del LCR, otitis media aguda, sinusitis, otomastoiditis, meningitis sin púrpura, TCE
** Algunos autores aconsejan añadir rifampicina si se administra dexametasona
| Tabla 7: TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA SEGÚN FACTORES DE RIESGO1 | ||
| FACTOR DE RIESGO | ETIOLOGÍA | TRATAMIENTO |
| Sinusitis, otomastoiditis, esplenectomía | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis//Bacilos gramnegativos | Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina |
| Inmunosupresión (inmunidad celular) * | S. pneumoniae, L. monocytogenes, Bacilos gramnegativos | Vancomicina + Ceftazidima/Cefepime +/- Ampicilina (si alta sospecha de listeria) |
| TCE | S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, Staphylococcus spp., Bacilos gramnegativos | Cefotaxima/Ceftriaxona o Meropenem** + Vancomicina
|
| Postcirugía | Staphylococcus spp. (S.aureus y S. coagulasa negativo), Bacilos gramnegativos nosocomiales | Ceftazidima/Cefepime o Meropenem** +
Vancomicina
|
| Fistula LCR | S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis, Bacilos gramnegativos | Vancomicina + Cefepima/ Ceftazidima o Meropenem** |
*Pacientes tienen riesgo de patógenos oportunistas incluyendo infecciones fúngicas y meningitis virales. Se recomienda consultar con Infectología pediátrica.** En caso de paciente inestable, con alta sospecha de infección nosocomial por Bacilos Gramnegativos multirresistente.
Profilaxis contactos:
MENINGOCOCO: Ver capítulo 1404. Enfermedades de declaración obligatoria.
HAEMOPHILUS: Convivientes y contactos aula; Rifampicina: <1 mes 10 mg/kg/dosis, >1 mes 20 mg/kg/dosis: Una dosis diaria, durante 4 días.
SOSPECHA DE PROCESO SUPURADO INTRACRANEAL
Ver tabla 8
| Tabla 8. TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTE SOSPECHA DE PROCESO SUPURADO INTRACRANEAL | |||
| Gérmenes (ocasionalmente múltiples aislamientos) | Tratamiento empírico | ||
| Sinusitis/Otomastoiditis | Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupo milleri, H. influenzae, gérmenes anaerobios, bacilos Gram-negativos (incluye Pseudomonas aeruginosa) | Ceftriaxona o cefotaxima +/- metronidazol | |
| Intervención quirúrgica previa/traumatismo abierto o penetrante | Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, S. pneumoniae, BGN (incluye P. a eruginosa) | Vancomicina o cloxacilina + ceftazidima ± rifampicina | |
| Cardiopatía cianosante | S. milleri, Haemophilus spp. | Ceftriaxona o cefotaxima | |
| Inmunodeprimido | VIH/ Inmunodeficiencia grave | Toxoplasma gondii, Nocardia spp, Mycobacterium spp.; Listeria monocytogenes | Ceftriaxona o cefotaxima + metronidazol; si sospecha de toxoplasmosis Sulfadiazina + pirimetamina + a. folínico si sospecha de TBC: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida (± etambutol) |
| Neutropenia | Bacilos Gram-negativos aerobios, Mucorales, Aspergillus spp., Candida spp | Vancomicina + ceftazidima o cefepime valorar: Anfotericina B liposomal | |
| Trasplante | Aspergillus spp., Candida spp., Nocardia spp., T. gondii, Mycobacterium tuberculosis, Enterobacterias, Mucorales | Vancomicina+ ceftazidima, valorar:
– Anfotericina B liposomal – Cotrimoxazol – Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, (etambutol) |
|
| Sin foco aparente (criptogénica) | Ceftriaxona o cefotaxima + metronidazol ± vancomicina. | ||
En general el manejo de los procesos supurados intracraneales es un tratamiento médico-quirúrgico y pueden suponer una emergencia neuroquirúrgica.
*Considerar tratamiento médico exclusivo en: abscesos en fase de cerebritis, abscesos <2.5 cm, abscesos múltiples pequeños o en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
ENCEFALITIS
- Tratamiento empírico: Administrar siempre hasta descartar meningitis bacteriana y encefalitis herpética.
- Aciclovir intravenoso (< 3 meses: 20 mg/kg/8h; 3 meses-12 años: 10-15 mg/kg/8 h; >12 años: 10 mg/kg/8 h) dosis máxima 500 mg/m2 cada 8 horas. Mantener hasta resultado de PCR en LCR.
- Tratamiento de meningitis bacteriana (ver tabla 6 y 7).
- Según sospecha etiológica: Ver tabla 9.
| Tabla 9. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE ALGUNOS AGENTES CAUSALES DE ENCEFALITIS | |
| ETIOLOGÍA | TRATAMIENTO |
| Virus del herpes simple | Aciclovir intravenoso |
| Mycoplasma pneumoniae | Azitromicina oral (10 mg/kg/24 horas máximo 500mg/día) o claritromicina oral 15 mg/kg/día (dos dosis) |
| Varicela Zoster Virus | Aciclovir 30mg/kg/día cada 8 horas durante 7 días iv. |
| Citomegalovirus | Ganciclovir 10 mg/kg/día cada 12 horas durante 14-21 días, seguido de tratamiento de mantenimiento (5 mg/kg/día una vez al día). |
| Enterovirus: inmunodeprimidos, afectación bulbar | IGIV 1 g/kg/día (dos dosis en días consecutivos) |
| Gripe | Oseltamivir |
| Virus West Nile | Dexametasona 0.6 mg/kg/día en 4 dosis durante 5-7 días + IGIV 1 g/kg/día (dos dosis en días consecutivos) preferentemente de donantes estadounidenses. En primeras 72 horas valorar: Interferón Alpha-2-Beta (Consultar con Infectología Pediátrica) |
| Postinfecciosa/autoinmnune | Metilprednisolona IV 15-30 mg/kg/día (máx. 1 g) durante 3-5 días, seguido de prednisona oral 1-2 mg/kg durante 10-14 días y retirada paulatina posterior. En pacientes graves valorar IGIV +/- plasmaféresis. |
ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO
Bq: Bioquímica
EEG: Electroencefalograma
IGIV: Inmunoglobulina intravenosa
HC: Hemocultivo
EAB: Equilibrio ácido-base
Hg: Hemograma
HTiC: Hipertensión intracraneana
IV: Intravenoso
LCR: Líquido cefalorraquídeo
LOE: Lesión ocupante de espacio
PCR: Proteína C reactiva
PCR-virus / PCR-bacterias: Prueba molecular (reacción de cadena de polimerasa) para virus / bacterias
PCT: Procalcitonina
RM: Resonancia magnética
SIADH: Secreción inadecuada de hormona antidiurética
SNC: Sistema nervioso central
TC: Tomografía craneal
TCE: Traumatismo craneoencefálico
TEP: Triángulo de evaluación pediátrica
VDVP: Válvula de derivación ventrículo-peritoneal
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
VSG: Velocidad de sedimentación globular.
BIBLIOGRAFÍA
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- Olbrich P. et Al: Procesos supurados agudos intracraneales. Guia Prioam. 2017 [citado 10 enero 2021]. Disponible en: https://guiaprioam.com/indice/meningitis-bacterianas-agudas-comunitarias-2/
- Muñoz Bonet JI, Roselló Millet P, Morales Lozano MJ. Meningitis y encefalitis. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, Rey Galán C, Rodríguez Núñez A. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos, 5a edición. Madrid: PubliMed, 2019, pp. 234-43
- Fernández Traba CL, García González S: Meningitis. En Benito J, Mintegi S. Urgencias Pediátricas, Guía de actuación. 2ª ed. Madrid: Panamericana 2019; p931-37
- Ara Montojo MF, Baquero Artigao F. Meningitis aguda. Meningitis recurrente. En: Guerro-Fernández J. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2018; p1431-41
- Román Hernández C, Calvo Rey C. Encefalitis. En: Guerro-Fernández J. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2018; p1441-46
- Domínguez Riscart J, Aracil Santos FJ. Absceso cerebral. En: Guerro-Fernández J. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2018; p1447-54
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