Ortiz Aljaro, Pilar

Neth, Olaf

DEFINICIÓN

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son infrecuentes en la población general pero están asociadas a morbilidad con secuelas graves y elevada mortalidad. Por otra parte, se reconoce que las IDP son probablemente una de las patologías más infradiagnosticadas en la actualidad. El diagnóstico precoz permite un manejo rápido, específico y adecuado de estos pacientes, con potencial curativo y/o capacidad de prevenir infecciones severas, mejorar su pronóstico global, aumentar la calidad de vida de los niños afectos y optimizar el uso de recursos.

 

CLÍNICA (SIGNOS/SINTOMAS) DIAGNÓSTICO (PRUEBAS COMPLEMENTARIAS)

A.- Distinguir entre infecciones recurrentes fisiológicas y patológicas:

El niño con infecciones recurrentes es un motivo muy frecuente de consulta, por lo que es fundamental la anamnesis y exploración física del paciente para evitar investigaciones innecesarias. Infecciones recurrentes no invasivas, agudas, sin secuelas ni recurrencia con el mismo microorganismo y que mejoran con la edad no requieren estudios inmunológicos.

Se consideran infecciones recurrentes >8 al año que no mejoran con la edad, severas, con recurrencia de algún patógeno y/o infecciones oportunistas.

 

B.- Reconocer los signos de alarma en el niño con infecciones recurrentes:

En el proceso de diagnóstico diferencial de las IDP, se debe tener en cuenta la edad de debut de la enfermedad, microorganismos causantes de las infecciones, gravedad, localización de las mismas y sintomatología acompañante.

Existen varios signos clínicos que deben hacer sospechar al pediatra de una IDP. Estos han sido resumidos en 10 signos de alarma (modificado de la Jeffrey Modell Foundation):

 

SIGNOS DE ALARMA

1.         Antecedentes familiares de IDP o de consanguinidad 2.         Fallo de medro o ganancia ponderal insuficiente 3.         ≥ 5 otitis en un año 4.         ≥ 2 sinusitis graves en un año 5.         ≥ 2 neumonías en un año 6.         Tratamiento antibiótico ≥ 2 meses sin resultado satisfactorio 7.         Necesidad de antibióticos intravenosos para eliminar infecciones 8.         Abscesos en órganos o abscesos cutáneos profundos recurrentes 9.         Aftas persistentes en boca o cualquier otra parte en niños >1 año 10.       ≥ 2 infecciones profundas, incluyendo la septicemia

 

Las infecciones suponen la manifestación más frecuente de las inmunodeficiencias primarias, pero cada vez más se describen cuadros de autoinmunidad y linfoproliferación en estos pacientes. Esta sintomatología puede ser, en ocasiones, la primera manifestación de la enfermedad o incluso la única.

Teniendo en cuenta estudios recientes y la experiencia clínica, hoy en día también podrían considerarse otros signos de alarma para IDP:

SIGNOS DE ALARMA ADICIONALES

1.         Reactivaciones virales tras la administración de vacunas vivas atenuadas 2.         Infección complicada por Virus Epstein Barr en la infancia 3.         Eccema grave de inicio precoz 4.         Citopenias autoinmunes 5.         Diarrea crónica 6.         Debut precoz de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (< de 2 años de edad) 7.         Linfoma de presentación precoz con o sin antecedentes de infecciones no habituales 8.         Neumopatía intersticial/Bronquiectasias no FQ. 9.         Adenomegalias y esplenomegalia

 

C.- Síntomas y signos característicos con sus defectos asociados

Infecciones ORL/Respiratorias Recurrentes	–      Déficit de Anticuerpos –      Déficit de factores del complemento –      Déficit de fagocitos (neutrófilos) –      VIH
Infecciones Piogénicas	–      Defecto numérico o funcional de fagocitos
Fallo de medro de forma precoz	–      Defecto de los linfocitos
Infecciones inusuales o de curso grave	–      Defecto de los linfocitos T –      VIH
Manifestaciones cutáneas o mucosas	–      Defecto de los fagocitos –      Neutropenia cíclica –      Déficit de linfocitos
Manifestaciones Autoinmunes	–      Wiskott Aldrich –      Déficit de linfocitos

 

D.- Enfoque al paciente al sospechar Inmunodeficiencia primaria

El proceso diagnóstico de las IDPs va a ser muy diverso en función de la inmunodeficiencia que se sospeche.

Anamnesis	–      Antecedentes familiares (incluir abortos, muertes tempranas y consanguinidad) –      Edad del inicio de sintomatología sospechosa –      Tipo de infección (recurrencia, tipo de patógeno) y su localización –      Atopia, alergias –      Autoinmunidad
Exploración física	–      Altura y peso (anotando percentiles y su evolución) –      Afectación de la piel o mucosas –      Anormalidad en piel y/o uñas –      Anormalidad en dentición –      Hepatoesplenomegalia o adenopatías –      Afectación osteo-articular –      Características sindrómicas/Dismorfismo
Pruebas complementarias de 1ªlínea (FASE 1 de la siguiente tabla para solicitar en urgencias)	–      Hemograma y frotis de sangre periférica –      Inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) –      Subpoblaciones linfocitarias (SPL) –      Exámenes adicionales: Radiografía.

 

Pruebas diagnósticas para evaluación de IDP (Fase 1 urgencias)

Grupo de IDP	Fase 1	Fase 2	Fase 3	Fase 4
ID Combinada	–      Hemograma (Linfopenia) –      Inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgE)	–      Subpoblaciones Linfocitarias (T,B,NK)	–      Subpoblaciones T –      Respuesta proliferativa linfocitaria (PHA) –      TH17, T reguladoras	Estudio genético (Estudios de Secuenciación Masiva, SANGER, etc.)
ID Combinada Asociada a Síndromes
ID con defecto de anticuerpos		–      Subclases IgG (>4 años) –      Estudio Respuesta Vacunal (proteica y polisacárida) > 12-18 meses –      Isohemaglutininas	–      Subpoblaciones B
ID con desregulación inmune		–      Subpoblaciones T –      Respuesta proliferativa linfocitaria (PHA) –      TH17, T reguladoras
Defectos congénitos de los fagocitos	–      Hemograma (Neutropenia y/o Monocitopenia)	–      Test de capacidad oxidativa de fagocitos –      Determinación CD11/CD18/CD15a
Defectos de la inmunidad Innata		–      Estudio vía TLR (shedding CD62L/Determinación de citocinas post estimulación)	–      Vía IFN-Gamma/IL-12
Defectos del complemento	–      C3 y C4	–      CH50/AP50

Todos los valores en pediatría deberán ser correlacionados con los valores de normalidad por edad.

Adaptado de curso de Alergología Pediátrica 2021 con aval de la Sociedad Española de Inmunología clínica, Alergología y Asma pediátrica.

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE CONSULTAS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fischer A, Provot J, Jais JP, Alcais A, Mahlaoui N; members of the CEREDIH French PID study group. Autoimmune and inflammatory manifestations occur frequently in patients with primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol. 2017; 140(5): 1388-93.
2. García Santos JM, Santos-Díez L, Dopazo L. Diagnóstico de las inmunodeficiencias primarias. Protoc DTP Diagn Ter Pediatr. 2013; 1: 81-92.
3. Baumann U, Routes JM, Soler-Palacín P, Jolles S.The Lung in Primary Immunodeficiencies: New Concepts in Infection and Inflammation. Front Immunol. 2018 Aug 8;9:1837. doi: 10.3389/fimmu.2018.01837
4. Bousfiha, A., Jeddane, L., Picard, C., Al-Herz, W., Ailal, F., Chatila, T., Cunningham-Rundles, C., Etzioni, A., Franco, J. L., Holland, S. M., Klein, C., Morio, T., Ochs, H. D., Oksenhendler, E., Puck, J., Torgerson, T. R., Casanova, J. L., Sullivan, K. E., & Tangye, S. G. (2020). Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update of the IUIS Phenotypical Classification. Journal of clinical immunology, 40(1), 66–81. https://doi.org/10.1007/s10875-020-00758-x
5. Cordero E, Goycochea-Valdivia W, Mendez-Echevarria A, Allende LM, Alsina L, Bravo García-Morato M, Gil-Herrera J, Gudiol C, Len-Abad O, López-Medrano F, Moreno-Pérez D, Muñoz P, Olbrich P, Sánchez-Ramón S, Soler-Palacín P, Aguilera Cros C, Arostegui JI, Badell Serra I, Carbone J, Fortún J, Gonzalez-Granado LI, López-Granados E, Lucena JM, Parody R, Ramakers J, Regueiro JR, Rivière JG, Roca-Oporto C, Rodríguez Pena R, Santos-Pérez JL, Rodríguez-Gallego C, Neth O. Executive Summary of the Consensus Document on the Diagnosis and Management of Patients with Primary Immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Nov-Dec;8(10):3342-3347. doi: 10.1016/j.jaip.2020.05.008. PMID: 33161963.