Jiménez Moreno, Marta

De la Cerda Ojeda, Francisco

Sánchez Moreno, Ana

INFECCIÓN RELACIONADA CON EL CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC)

DEFINICIÓN

• BACTERIEMIA RELACIONADA CON EL CATÉTER (BRC): debe sospecharse ante una fiebre de nueva aparición en un paciente portador de un CVC sin otro foco evidente de infección. Distinguimos dos situaciones:

BRC CIERTA		BRC PROBABLE
Sin retirada del CVC	Con retirada del CVC	Fiebre
Positivización de un hemocultivo de sangre periférica (HSP) más de 2 horas después del cultivo extraído del CVC.	HSP positivo	HSP positivo
Cultivo positivo de las distintas luces del CVC, triplicando uno de ellos el número de colonias del otro.	Cultivo de la punta del catéter positivo al mismo microorganismo que el HSP	Signos locales de infección (supuración del punto de inserción, inflamación del trayecto subcutáneo)

Tabla 1: Criterios diagnósticos de la bacteriemia relacionada con el catéter.

• INFECCIÓN DEL TÚNEL SUBCUTÁNEO (TUNELITIS): presencia de signos inflamatorios más allá de los 2 cm circundantes del punto de entrada del CVC tunelizado (en el trayecto subcutáneo), en ausencia de bacteriemia y signos sistémicos de infección.
• INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE INSERCIÓN: signos inflamatorios en el mismo punto de inserción del catéter o en los 2 cm próximos al mismo, en ausencia de bacteriemia y signos sistémicos de infección.
• COLONIZACIÓN DEL CATÉTER: crecimiento de uno o más microorganismos en cultivos obtenidos de la punta del catéter, segmento subcutáneo, orificio de inserción o lugar de conexión del mismo, sin presentar el paciente datos de infección local o sistémicos. Son indicativos de colonización el crecimiento de > 15 UFC (unidades formadoras de colonias) en un medio semicuantitativo.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

CATEGORÍA	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
BRC sin retirada del CVC	Fiebre, escalofríos, taquicardia. En los casos graves: signos compatibles con sepsis (afectación del estado general, hipotensión, mala perfusión…).	Cultivo de todas las luces del CVC. Cultivo de SP (sangre periférica)*.
BRC con retirada del CVC		Cultivo de la punta del CVC. Cultivo de SP.
Tunelitis	Eritema, induración, tumefacción, dolor, exudado, a > 2 cm del punto de inserción.	Cultivo de todas las luces del CVC. Cultivo de SP*.
Infección del punto de inserción	Eritema, induración, tumefacción, dolor, supuración o necrosis en los 2 cm próximos al punto de inserción.	Frotis de la inserción. Cultivo de SP.
Colonización del catéter	Ausencia de síntomas de infección local o sistémica.	Cultivo de todas las luces del CVC. Cultivo de SP*.

Tabla 2: Clínica y pruebas complementarias a solicitar ante una infección relacionada con el catéter.

*Realizar la extracción con menos 15 minutos de diferencia, comenzando por el HSP.

 

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Algoritmo 1: Manejo de la infección relacionada con el CVC en el paciente en hemodiálisis.

CVC: catéter venoso central. RFA: reactantes de fase aguda

 

PERITONITIS AGUDA

Es la complicación más frecuente en los pacientes en diálisis peritoneal (DP).

DEFINICIÓN

Proceso inflamatorio agudo secundario a la presencia de microorganismos en la cavidad peritoneal. Requiere un diagnóstico rápido y el inicio de tratamiento empírico urgente, para evitar el desarrollo de complicaciones graves como la septicemia o las alteraciones irreversibles de la membrana peritoneal.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la existencia de tres criterios:

• Manifestaciones clínicas compatibles.
• Efluente peritoneal de aspecto turbio o con celularidad aumentada.
• Aislamiento microbiológico positivo en el líquido peritoneal.

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
Fiebre. Dolor abdominal (suele ser generalizado). Líquido peritoneal turbio. Defensa y signos de irritación peritoneal. Irritabilidad. Vómitos y/o náuseas. Diarrea. Dificultad o disminución del drenaje peritoneal. Bacteriemia o clínica de sepsis (lactantes).	Solicitar en condiciones de asepsia: Recuento celular del líquido peritoneal* (> 100 leucocitos/mm3 de los cuales al menos el 50% sean polimorfonucleares). Tinción de gram y cultivo (aerobio, anaerobio y de hongos) en líquido peritoneal. Si clínica sistémica también solicitar: Hemograma. Bioquímica con reactantes de fase aguda. Hemocultivo.

Tabla 3: Clínica y pruebas complementarias a solicitar en pacientes con sospecha de peritonitis aguda.

*Para una interpretación fiable, el efluente debe tener una permanencia mínima de 2 horas en la cavidad peritoneal antes de ser analizado. En permanencias cortas el recuento celular puede no estar aumentado, en estos casos la presencia de más del 50% de polimorfonucleares, será sugestiva de peritonitis aguda.

La mayoría de las peritonitis (99%) están causadas por bacterias, siendo los cocos gram positivos (S. aureus y S. epidermidis) y los bacilos gram negativos (E. coli y P. aeruginosa) los más frecuentemente aislados. Las peritonitis causadas por hongos (género Cándida) son especialmente graves.

 

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse de forma urgente, ante la sospecha diagnóstica, previa extracción de muestras para recuento celular y cultivos. La vía intraperitoneal es de elección, salvo en los casos compatibles con sepsis, donde se usará la vía intravenosa.

Se empleará un esquema de dosificación de antibióticos continuo, es decir en todos los intercambios, empleando una dosis de carga en el primero de ellos y continuando con una dosis de mantenimiento en el resto. Además, se debe modificar el esquema de DP de forma que los intercambios tengan una permanencia de al menos 3 o 4 horas durante las primeras 24 – 72 horas. Una vez comprobado que el efluente se aclara y el recuento celular baja, se volverá al esquema de DP habitual del paciente, con la administración de antibióticos tanto en los ciclos nocturnos como en el diurno.

 

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Algoritmo 2: Manejo del paciente en diálisis peritoneal con sospecha de peritonitis aguda.

RFA: reactantes de fase aguda. SAMR: S. aureus meticilin resistente. IOS: infección del orificio de salida. DP: diálisis peritoneal

 

INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA (IOS) DEL CATÉTER Y TUNELITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL

ENTIDAD	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
IOS del catéter	Dolor, enrojecimiento, induración, tumefacción, supuración en el orificio de salida del catéter.	–     Frotis del OS. –     HSP. –     Ecografía (opcional): ayuda a definir el grado de extensión.	Antibioterapia tópica y oral empíricas que cubran S. aureus y P. aeruginosa (tobramicina/gentamicina tópica y ciprofloxacino oral).
Tunelitis	Dolor, enrojecimiento, induración, tumefacción, exudado a nivel del trayecto subcutáneo del catéter.		Iniciar antibioterapia empírica (oral, IP o IV).

Tabla 4: Clínica, diagnóstico y tratamiento en paciente en diálisis peritoneal con sospecha de IOS o tunelitis.

 

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Algoritmo 4: Manejo en urgencias del paciente en diálisis con dificultad respiratoria.

DP: diálisis peritoneal. HD: hemodiálisis. HDFVVC: hemodiafiltración venovenosa continua.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O´ Grady NP et al.  Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines. Jul 2009: 49.
2. Salazar JC, Neth O, Fijo J, Luque R, Lepe JA, Álvarez C. Infecciones de catéter vascular. Guía PRIOAM. Dic 2017.
3. Sánchez A, De la Cerda F. Diálisis peritoneal. 2º Curso de Experto Universitario en Nefrología Pediátrica Avanzada. Universidad de Oviedo, 2019.
4. Burkart J. Clinical manifestations and diagnosis of peritonitis in peritoneal dialysis. Uptodate May 2020.
5. Burkart J. Microbiology and therapy of peritonitis in peritoneal dialysis. Uptodate. Jan 2020.
6. Barros MI, Aralde A, Fernández S, Humataca A, Guanca M, Lizarraga J. Hidrotórax agudo: complicación poco frecuente en diálisis peritoneal en pediatría. Reporte de un caso. Rev Nefrol Dial Traspl. 2019; 39 (1): 46 – 49.