Jiménez Moreno, Marta

Sánchez Moreno, Ana

FIEBRE

Es el motivo más frecuente de consulta en urgencias. Suele ser la expresión de un proceso infeccioso, o de un rechazo agudo (ver punto 3: Dolor a nivel del injerto). Ocasionalmente, puede ser la manifestación de un síndrome linfoproliferativo.

 

FIEBRE COMO EXPRESIÓN DE UN PROCESO INFECCIOSO

Las infecciones constituyen la primera causa de ingreso hospitalario y mortalidad en el paciente trasplantado renal. El riesgo infeccioso varía a lo largo del tiempo tras el trasplante:

 

NOSOCOMIAL, TÉCNICAS (< 1 MES)	ACTIVACIÓN DE INFECCIONES LATENTES (OPORTUNISTAS) (2 – 6 MESES)	ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD ( 6 MESES)
–     Infección de la herida quirúrgica. –     Fuga o isquemia anastomótica. –     Relacionadas con catéteres. –     Infección urinaria. –     Infección pulmonar.   Etiología: –     Bacterias: Enterobacterias, bacterias gram negativas, Stafilococcus, Enterococcus, Legionella, Clostridium difficile, Pseudomona aeruginosa. –     Virus: VHS. –     Hongos: Cándida.	–     Infecciones quirúrgicas tardías. –     Infecciones secundarias a déficit inmune celular: infecciones por microorganismos de crecimiento intracelular.   Etiología: –     Bacterias: Legionella, Nocardia, Salmonella, Enterococcus, Listeria, Micobacterias, Enterobacterias, P. aeruginosa, Clostridium difficile. –     Virus: VHS, VVZ, CMV, VEB, BK, VHB, VHC, Influenza, Adenovirus. –     Hongos: Cándida, Aspergillus, P. jirovecii, Criptococcus. –     Parásitos: Toxoplasma, T. cruzi, Strongyloides, Leishmania.	–     Neumonía adquirida en la comunidad. –     Infección urinaria (es la más frecuente en el paciente trasplantado renal). –     Infecciones virales tardías.   Etiología: –     Bacterias: S. pneumoniae, E. coli, H. influenzae, Micobacterias, Nocardia, Rhodococcus. –     Virus: CMV, VHB, VHC, VHS, SARS, virus West Nile, Poliomavirus JC. –     Hongos: Criptococcus.

Tabla 1: Principales infecciones en función de la cronología tras el trasplante.

VHS: virus herpes simple. VVZ: virus varicela zoster. CMV: citomegalovirus. VEB: virus Epstein-Barr, VHB: virus hepatitis B, VHC: virus hepatitis C.

 

Como norma general, todo paciente con sospecha de un proceso infeccioso y en el que hayan transcurrido menos de seis meses desde el trasplante deberá ingresar.

 

FIEBRE COMO EXPRESIÓN DE UN SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO

Se correlaciona con la infección persistente por el virus de Epstein–Barr (VEB) y la potencia de la inmunosupresión.

 

CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
–     Fiebre. –     Síntomas gastrointestinales. –     Pérdida de peso. –     Disfunción del injerto. –     Adenopatías. –     Alteración del SNC.	–     PCR en sangre para VEB. –     Ecografía abdominal y de adenopatías significativas. –     TAC cérvico – tóraco – abdominal. –     PAAF/biopsia.	–     Retirada parcial de la inmunosupresión, excepto esteroides. –     Quimioterapia y/o radioterapia. –     Cirugía. –     Anticuerpos monoclonales anti CD20 (rituximab).

Tabla 1: Manifestaciones clínicas, pruebas complementarias y tratamiento ante un síndrome linfoproliferativo.

SNC: sistema nervioso central. VEB: virus de Epstein-Barr. TAC: tomografía axial computerizada.

 

ALGORITMO: MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL CON FIEBRE.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CVC: catéter venoso central. TA: tensión arterial. FC: frecuencia cardíaca. FR: frecuencia respiratoria. Tª: temperatura. SatO2: saturación oxígeno. RFA: reactantes de fase aguda. VEB: virus Epstein-Barr. CMV: citomegalovirus. BEG: buen estado general. AEG: afectación del estado general.

DIARREA

 

ENTIDAD	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
GEA bacteriana	Coprocultivo	–     Salmonella typhi/enteriditis: cefalosporina 3ª generación. –     Yersinia: cefalosporina 3ª generación. –     Shigella: azitromicina. –     Campylobacter: azitromicina.
GEA viral	Antígeno en heces adenovirus, rotavirus y norovirus.	No existe un tratamiento específico. Tratamiento sintomático (analgésicos, buena hidratación).
Infección por parásitos	Parásitos en heces (solicitar 3 muestras en días alternos y especificar determinación de crypstosporidium).	–     Giardia lamblia: metroinidazol. –     Blastocystis hominis: metroinidazol. –     Crypstosporidium: paromomicina, nitazoxamida.
Clostridium difficile	Toxina de Clostridium difficile (es típico de pacientes que han recibido antibioterapia).	–     Suspender antibioterapia. –     Metroinidazol o vancomicina.
Infección / Enfermedad por CMV	–     Infección: PCR en sangre para CMV > 1200 – 1500 copias/mL o claro ascenso respecto a controles previos. –     Enfermedad: PCR positiva + clínica (colitis, esofagitis, síndrome mononucleósido, neumonitis intersticial, coriorretinitis, anemia, leucopenia, trombopenia, elevación de transaminasas).	–     Infección: valganciclovir oral 900 mg/1.73 m2 cada 12 horas* durante 14 – 21 días. –     Enfermedad: ganciclovir IV 5 mg/kg/ 12 horas durante 7 días. Si buena respuesta continuar con valganciclovir oral hasta completar 14 – 21 días. –     En ambos casos disminuir dosis de MMF.
Secundaria a MMF	Monitorización de niveles de MMF (extraer justo antes de la hora a la que lo toma habitualmente el paciente).	Disminuir dosis de MMF.

Tabla 2: Diagnóstico y tratamiento de las principales entidades que cursan con diarrea en el paciente trasplantado renal. Recodar que debemos ajustar la medicación al filtrado glomerular del paciente.

*El valganciclovir oral además de en función del filtrado glomerular, se ajustará según la superficie corporal del paciente. GEA: gastroenteritis aguda. CMV: citomegalovirus. IV: intravenoso. MMF: micofenolato de mofetilo.

 

DOLOR A NIVEL DEL INJERTO

 

ENTIDAD	CLÍNICA ACOMPAÑANTE	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Rechazo agudo	–     Fiebre. –     Oliguria/anuria. –     Hipertensión. –     Hematuria.	–     Analítica sanguínea (elevación creatinina). –     Anticuerpos DSA (positivización). –     Ecografía doppler renal (injerto globuloso, aumento de tamaño, IR aumentados). –     Biopsia (diagnóstico definitivo).	Celular: –     Bolos metilprednisolona 1gr/1,73m2. –     Valorar aumento de IS en función de   niveles y dosis actual del paciente. –     Anticuerpos antilinfocíticos. Humoral: –     Plasmaféresis y rituximab.
Pielonefritis aguda	–     Fiebre. –     Náuseas/vómitos. –     Puñopercusión positiva.	–     Analítica sanguínea (leucocitosis con neutrofilia y elevación de RFA). –     Sistemático de orina. –     Gram y urocultivo (diagnóstico definitivo). –     Ecografía renal.	Tratamiento antibiótico empírico IV (valorar infecciones previas): cefalosporina 2ª o 3ª generación o amoxicilina-clavulánico. Ajustar tras resultado de urocultivo y antibiograma.
Obstrucción aguda	Oliguria/anuria	–     Analítica sanguínea (elevación creatinina). –     Ecografía renal (dilatación vía urinaria).	Contactar con Urología Pediátrica.
Linfocele	–     Masa abdominal. –     Hipertensión.	Ecografía renal	Conservador o drenaje quirúrgico en función del tamaño y sintomatología Contactar con Urología Pediátrica.
Trombosis venosa del injerto	–     Oliguria/anuria. –     Aumento Cr. –     Proteinuria.	Ecografía doppler renal (flujo arterial sin circulación venosa de retorno, aumento del tamaño renal	Trombectomía (si es completa) o fibrinólisis/anticoagulación con heparina (si es parcial). En casos graves nefrectomía. Contactar con Urología Pediátrica.

Tabla 2: Clínica, diagnóstico y tratamiento del paciente trasplantado renal con dolor a nivel del injerto.

DSA: anticuerpos antidonante específicos. IR: índices de resistencia. IS: inmunosupresión. RFA: reactantes de fase aguda. IV: intravenoso. Cr: creatinina

 

ALGORITMO: MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL CON DIARREA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TA: tensión arterial. FC: frecuencia cardíaca. FR: frecuencia respiratoria. Tª: temperatura. SatO2: saturación de oxígeno. BQ: bioquímica. HG: hemograma. RFA: reactantes de fase aguda. IS: inmunosupresores. CMV: citomegalovirus..

 

ALGORITMO: MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL CON DOLOR A NIVEL DEL INJERTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A: tensión arterial. BQ: bioquímica. HG: hemograma. RFA: reactantes de fase aguda. PNA: pielonefritis aguda

 

 

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

 

ENTIDAD	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Varicela	–     Exantema en diferentes estadios evolutivos (vesículas / pústulas / costras). –     Prurito. –     Fiebre, malestar, anorexia, adenopatías. –     En casos graves: neumonitis, encefalitis, disfunción hepática.	–     PCR en exudado de lesiones. –     Analítica (BQ, HG, RFA). –     Hemocultivo (si fiebre). –     Si clínica neurológica: punción lumbar (citoquímica, gram, cultivo y PCR virus en LCR).	–     < 6 meses del Tx o datos de gravedad: ingreso y aciclovir IV. –     > 6 meses del Tx sin gravedad: aciclovir/valaciclovir oral. –     En ambos casos disminuir antiproliferativo (MMF/AZT).
Herpes simple	–     Agrupación de vesículas en racimos a nivel de mucosa oral o genital. –      Enantema y sangrado gingival. –     En primoinfección: fiebre, malestar general, adenopatías. –     En casos graves: encefalitis, meningitis, parálisis facial.	–     PCR en exudado de lesiones. –     Si clínica sistémica: analítica (HG, BQ, RFA) y hemocultivo. –     Si clínica neurológica: punción lumbar (citoquímica, gram, cultivo y PCR virus en LCR).	–     < 6 meses del Tx o datos de infección diseminada: ingreso, reducción antiproliferativo (MMF/AZT) y aciclovir IV. –     > 6 meses del Tx con datos de infección localizada: aciclovir / valaciclovir / famciclovir oral.
Herpes zoster	–     Agrupación de vesículas en racimos sobre una base eritemato-edematosa, con distribución metamérica. –     Dolor. –     Fiebre, malestar, anorexia, adenopatía. –     En casos graves: neumonitis, encefalitis.	–     PCR en exudado de lesiones. –     Si clínica sistémica: analítica (HG, BQ, RFA) y hemocultivo. –     Si clínica neurológica: punción lumbar (citoquímica, gram, cultivo y PCR virus en LCR).	–     < 6 meses del Tx o infección diseminada: ingreso, reducción antiproliferativo (MMF/AZT) y añadir aciclovir IV. –     > 6 meses del Tx e infección no complicada: aciclovir / valaciclovir oral.

Tabla 3: Clínica, diagnóstico y tratamiento de distintas entidades cutáneas en el paciente trasplantado renal. Ajustar el tratamiento antiviral según el filtrado glomerular. BQ: bioquímica. HG: hemograma. RFA: reactantes de fase aguda. LCR: líquido cefalorraquídeo. Tx: trasplante. MMF: micofenolato de mofetilo. AZT: azatioprina

 

HEMATURIA

 

ENTIDAD	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO	TRATAMIENTO
Infección del tracto urinario	–     Cistitis: disuria, tenesmo, polaquiuria, urgencia miccional. –     PNA: fiebre, vómitos, puñopercusión positiva.	–     Sistemático de orina. –     Gram y urocultivo. –     Si sospecha de PNA: bioquímica con RFA, hemograma y hemocultivo.	–     Tratamiento antibiótico empírico. Valorar aislamientos microbiológicos previos. –     Tratamiento antibiótico dirigido según urocultivo y antibiograma.
Catéter doble J	Clínica miccional, goteo	No precisa PPCC. Sospechar en portador, tras descartar otras causas de hematuria.	El tratamiento es la retirada del catéter doble J. Contactar con Urología Pediátrica.
Litiasis	–     Dolor irradiado a ingle. –     Clínica miccional. –     Vómitos y/o náuseas.	–     Radiografía de abdomen (cálculos radioopacos). –     Ecografía abdominal.	–     Adecuada hidratación. –     Analgesia. –     Litotricia/cirugía casos indicados.
Infección por BK	Cistitis hemorrágica	PCR en sangre (>104copias/mL o en ascenso respecto a los controles previos).	Disminución o suspensión de tratamiento antiproliferativo (micofenolato/azatioprina).

Tabla 4: Clínica, diagnóstico y tratamiento de las principales entidades que cursan con hematuria macroscópica en el trasplantado renal. PNA: pielonefritis aguda. RFA: reactantes de fase aguda. PPCC: pruebas complementarias.

 

Otras causas menos frecuentes de hematuria macroscópica podrían ser la recidiva de la enfermedad de base (por ejemplo, nefropatía IgA), la trombosis venosa del injerto, el rechazo o la patología tumoral.

 

ALGORITMO: MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL CON HEMATURIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TA: tensión arterial. BQ: bioquímica. HG: hemograma. RFA: reactantes de fase aguda. ITU: infección del tracto urinario

 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Fishman JA. Infection in Solid-Organ Transplant Recipients. N ENGL J MED Dec 2007. 357; 25.
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. American Journal of transplantion. 2009. 9 (suppl 3): Sii-Sii.
3. McDonald RA, Niaudet P, Kim MS. Kidney transplation in children: complications. Uptodate. Jan 2020.
4. Martínez MJ, Zarauza A. Complicaciones a corto y largo plazo del trasplante renal. 1º Curso de Experto Universitario en Nefrología Pediátrica Avanzada. Universidad de Oviedo. 2019.
5. Villacorta B, Pérez MA, Asencio C. El trasplantado renal en urgencias. Manual Clínico de Urgencias. UGC Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
6. Ballesteros E, Fiorita F, Fernánez C. Enfermedad renal crónica. Trasplante renal. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Libro Verde Hospital Infantil LA PAZ. 6ª edición.