Ferrari Cortés, Araceli
Sánchez de Puerta Laguna, Carmen
Bueno Rodríguez, Inmaculada
DEFINICIÓN
Las decisiones éticas en Perinatología tienen en cuenta la proporcionalidad entre el sufrimiento generado al paciente y su familia y el beneficio esperado. Deben estar motivadas, no solo por el deseo de prevenir la supervivencia sin discapacidad, sino por proteger al recién nacido frente a sufrimiento innecesario.
El factor más importante a tener en cuenta es el pronóstico vital del recién nacido, el cual suele ser incierto. La edad gestacional, el sexo, si es una gestación única o múltiple, la maduración pulmonar fetal y el peso fetal estimado influyen en este pronóstico; siendo mejor en el caso de fetos femeninos, únicos, madurados con esteroides prenatales y de mayor peso.
El equipo médico debe tomar las decisiones que vayan en el mejor interés del recién nacido según su experiencia y juicio clínico, atendiendo en lo posible a los deseos de la familia, asumiendo que las decisiones no son correctas o incorrectas, sino que se encuentran en una “zona gris”.
Debe existir coordinación entre las actuaciones obstétrica y neonatal, aportando información a los padres de forma honesta, veraz, respetuosa con sus valores y actualizada a medida que se modifican las circunstancias. Se debe ofrecer información a los padres sobre las posibles actuaciones ante el nacimiento y los potenciales riesgos de la prematuridad, refiriéndoles que estas podrán cambiar en función de las circunstancias.
En los casos en que la reanimación no se inicie, ésta no tenga éxito o se produzca la muerte fetal o neonatal, se asegurará el mejor de los cuidados hasta el final de la vida del recién nacido, incluyendo los cuidados paliativos y la atención al duelo.
PROBLEMAS ÉTICOS EN PERINATOLOGÍA:
- Límite de la Viabilidad.
- Anomalías Congénitas Limitantes para la Vida.
- Alto Riesgo de Encefalopatía Hipóxico-Isquémica Grave.
1. LÍMITE DE LA VIABILIDAD
Se define como el grado mínimo de madurez fetal que asegura unas probabilidades razonables de supervivencia sin discapacidad mayor fuera del útero materno.
Existe el acuerdo general de que hay límites de edad gestacional, por debajo y por encima, en los que la actuación es clara. Así mismo hay una “zona gris” que incluye los casos donde la controversia acerca de si iniciar o no medidas de soporte vital es máxima.
La edad gestacional, por su elevada correlación con el pronóstico, es habitualmente el factor más determinante para iniciar o no una reanimación neonatal. Dada su imprecisión en ocasiones, debemos contextualizar este dato, dando también importancia a los signos de vitalidad y la valoración clínica en sala de partos.
2. ANOMALÍAS CONGÉNITAS LIMITANTES PARA LA VIDA
Se consideran como tales aquellas en las que existe alta probabilidad de fallecimiento intraútero, en el período neonatal o durante la primera infancia. Ver listado en Tabla 2.
Pueden ser diagnosticadas prenatalmente y, en estos casos, se aconseja confirmación mediante estudio genético. En los casos confirmados se establecerá un plan de cuidados paliativos perinatales, en consonancia con los padres y los equipos de Obstetricia y Neonatología, contemplando las decisiones sobre reanimación y soporte vital.
En aquellos casos sin información prenatal, en los que no conocemos las preferencias de los padres, se recomienda iniciar el soporte vital hasta obtener nuevos datos y establecer una comunicación adecuada con la familia. Es fundamental recordar que no reiniciar la reanimación neonatal es igual de ético que suspenderla más adelante si la actuación clínica deriva en futilidad.
| LISTADO DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS LIMITANTES PARA LA VIDA | |
| Sistema Nervioso Central y Periférico | Anencefalia
Acrania Hidranencefalia Hidrocefalia severa Holoprosencefalia |
| Sistema Cardiocirculatorio | Acardia
Corazón izquierdo hipoplásico Pentalogía de Cantrell (ectopia cordis) |
| Sistema Nefrourológico | Displasia renal multiquística con anhidramnios u oligoamnios severo
Agenesia renal bilateral |
| Cromosomopatías | Trisomía 13, 15 ó 18
Triploidías Dwarfismo tanatofórico Formas letales de ostegénesis imperfecta |
| Estructurales | Hernia diafragmática severa con hipoplasia pulmonar |
Tabla 2. Listado de Anomalías Congénitas Limitantes para la Vida
3. ALTO RIESGO DE ENCAFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA GRAVE
Ante situaciones en las que se haya iniciado la reanimación neonatal y ésta se prolongue por ausencia de signos vitales en el paciente, se debe considerar el riesgo de encefalopatía hipóxico-isquémica (EIH). Se ha establecido un límite de tiempo de 10 minutos de RCP avanzada que marca el momento en el que, ante una escala de Apgar de 0, se debe parar la reanimación por el elevado riesgo de EHI grave.
Dadas estas recomendaciones, debemos recordar que son orientativas, que se ha de explorar los antecedentes y los deseos de los padres y siempre personalizar e individualizar la actuación en cada caso.
ALGORITMO DE ACTUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
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