Parra Arribas, Nuria

Ferrari Cortés, Araceli

Varela Rubio, Elena

DEFINICIÓN

La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina (Bb). La hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de Bb > 5mg/dl en un recién nacido (RN).

Existen factores asociados con un incremento en el riesgo de hiperbilirrubinemia y que deben ser valorados en todo recién nacido previo alta hospitalaria. (Tabla 1)

En ausencia de enfermedad hemolítica, la edad gestacional del RN es el factor de riesgo clínico individual más importante.

FACTORES DE RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMIA GRAVE

–         Aparición de ictericia en primeras 24 horas de vida. –         Edad gestacional < 38 semanas. –         Historia familiar de ictericia que requirió fototerapia. –         Lactancia materna exclusiva. –         Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno/RN, otras causas de hemólisis.

Tabla 1. Factores de Riesgo Hiperbilirrubinemia Grave

ETIOLOGÍA

 

 

 

 

 

 

 

 

CLÍNICA

La ictericia presenta una progresión cefalocaudal con el ascenso de la bilirrubina.

Se debe realizar una anamnesis detallada (edad gestacional, momento de aparición, isoinmunización, ictericia neonatal en hermanos, tipo de alimentación, pérdida de peso) y una exploración física completa (descartando hepatoesplenomegalia y sintomatología de afectación del estado general o signos clínicos de infección/sepsis).

La extensión de la ictericia determinada por la escala de Kramer no debe ser usada con seguridad para predecir el nivel de bilirrubina o el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa, solo proporciona información clínica sobre la ausencia o presencia de ictericia.

 

DIAGNÓSTICO

Se debe diferenciar la ictericia fisiológica de la patológica e identificar a los pacientes con mayor riesgo de ictericia grave (Tabla 2).

	ICTERICIA FISIOLÓGICA	ICTERICIA PATOLÓGICA
Frecuencia	60% RN a término	6% RN.
Otros síntomas	Raro	Frecuente
Inicio	>24h de vida.	<24h de vida o > 7 días
Desaparición	Hacia 8º día (14 día si prematuro)	Más de 1 semana.
Niveles de bilirrubina	–         BT < 13 mg/dl  si lactancia    artificial –         BT <15 mg/dL si pretérmino y lactancia artificial –         BT < 17 si lactancia materna	–         BT>13 si Lactancia artificial. –         BT>17 si Lactancia Materna
Velocidad Incremento	< 0,5 mg/dl/hora	> 0,5 mg/dl/hora ó > 5 mg/dl /día
Bb predominante	Bb indirecta.	Bb directa > 2mg/dl.

Tabla 2: Diferencia entre Ictericia fisiológica y patológica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En una primera valoración, para descartar procesos como isoinmunización y otras anemias hemolíticas, se realizarán:

• Bilirrubina total y directa.
• Hemograma.
• Grupo sanguíneo/Rh del recién nacido.
• Test Coombs directo e indirecto.

La necesidad de otros estudios complementarios dependerá de la orientación diagnóstica de cada paciente:

• Bioquímica sanguínea.
• Hemocultivo.
• Urocultivo.
• Recuento de reticulocitos.
• Frotis sangre periférica.
• Estudio de Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6DPH).
• Sustancias reductoras en orina

Los niveles de bilirrubina pueden ser predecibles mediante la medición transcutánea de bilirrubina en neonatos con una edad gestacional mayor a 35 semanas y con más de 24 horas de vida. En el caso en que los niveles sean elevados, debe realizarse una medición sérica de la cifra de bilirrubina. (Tabla 3)

	BILIRRUBINA TRANSCUTÁNEA (BTC)	BILIRRUBINA SÉRICA (BS)
¿Cuándo utilizar cada técnica?	Recién nacido > 24 horas Recién nacido > 35 sem RN que no haya recibido fototerapia previa	Bilirrubina Tc> 14,6 mg/dl Ictericia en primeras 24h de vida RN en tratamiento con fototerapia

Tabla 3: Técnicas de medición de bilirrubina

 

* Valores de BTc superiores a 14,6 mg/dl son deben ser comprobados con la bilirrubina sérica.

* Es necesario realizar una determinación de BS ante un valor elevado de BTc, antes de tomar una decisión terapéutica, y en todas las mediciones posteriores una vez iniciada la FT.

 

CRITERIOS INGRESO HOSPITALARIO

• Ictericia precoz con isoinmunización.
• Indicación de tratamiento con fototerapia o exanguinotransfusión.
• Deshidratación.
• Signos de enfermedad grave subyacente.
• Hiperbilirrubinemia directa > 2mg/dl o > 20% de la Bilirrubina Total sérica.

 

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

• Asegurar una adecuada técnica de lactancia materna, pudiendo ser suplementada con fórmula artificial si existiera una pérdida de peso excesiva
• No se aconseja colocar al recién nacido expuesto a luz solar directa por el riesgo de quemaduras o hipertermia grave

 

FOTOTERAPIA

• Tratamiento de primera línea en todos los casos.
• Indicaciones según los normogramas de tratamiento.

 

	Retirada de FT >72 h de vida	Indicaciones de ET (2)
>= 37 sem y >= 2500 g	15	Según curva
31-36 sem ó 1500-2500 g	12	FT +5 (3)
< 31 sem ó 1000-1500 g	10	FT + 4
<1000 g	9	FT + 3

 

Situaciones especiales:

• En RN prematuros (<= 36 semanas), si conflictos entre EG y PN, siempre prevalecerá EG.
• Sumar 2 puntos a la bilirrubina total obtenida si:
  • Tª axilar < 35ºC durante más de 1 hora.
  • Proteínas totales < 45 g/dL (< 40 g/L en prematuro)
  • Hemólisis
  • APGAR a los 5 minutos < 6
  • Sufrimiento cerebral
  • Meningitis
  • pH <7,15 y/ó pCO2 < 40 mmHg durante más de 1 hora

⁽¹⁾ Exanguinotransfusión (ET) indicada para >= 2500g y >= 37 semanas (no formas hemolíticas).

⁽²⁾ En ictericias de origen hemolítico ver indicaciones de ET en apartado correspondiente.

⁽³⁾ FT + 5 significa que debe realizarse ET si Bb total supera 5 puntos por encima los valores de indicación de FT (excepto formas hemolíticas).

 

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

Se reserva para casos de hiperbilirrubinemia severa con riesgo de daño neurológico. En la indicación de ET no se debe restar la bilirrubina directa a la total.

 

CRITERIOS DE MEDICIÓN Y SEGUIMIENTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sánchez-Redondo Sánchez-Gabriel M.D; Leante Castellanos J.L; Benavente Fernández I;Pérez Muñuzuri A; Rite Gracia S; Ruiz Campillo C.W; Sanz López E; Sánchez Luna M. Recomendaciones para la prevención, la detección y el manejo de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos con 35 o más semanas de edad gestacional. Asociación Española de Pediatría. An Pediatr (Barc). 2017; 87 (5): 294.e1-294.e8. [Internet].  Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2017.03.006
2. Rodríguez Miguélez J.M; Figueras Aloy J. Ictericia Neonatal. Asociación Española de Pediatría. Protocolos diagnóstico y terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008
3. Cortés V.R; Betzabe de la Garza López A; Fuentes Granados I; Gª Bermúdez M; Rivas Martínez A. GPC de Diagnóstico y tratamiento de la Ictericia Neonatal. Méjico. CENETEC. 2019. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
4. Omeñaca Teres F; González Gallardo M; Ictericia Neonatal. Pediatría Integral 2014; XVIII (6): 367-374.
5. González-Valcalcel Espinosa M, Raynero Mellado R.C., Caballero Martín S.M. Ictericia neonatal. Pediatría Integral 2019; XXIII (3): 147-153