Cabello Cabello, Esperanza

Jiménez Muñoz, María

Garrido Ocaña, Anabel

DEFINICIÓN

Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son enfermedades ocasionadas por mutaciones genéticas que afectan a la estructura y/o la función de una proteína, provocando alteraciones del funcionamiento metabólico normal. Fisiopatológicamente, se pueden clasificar en tres grupos: grupo I o por intoxicación aguda/subaguda (ej.: trastornos del ciclo de la urea), grupo II o por déficit agudo en el empleo de energía (ej.: glucogenosis) y grupo III o por alteraciones en moléculas complejas (ej.: enfermedades lisosomales). Si bien la incidencia individual es baja, en conjunto pueden afectar a 1 de cada 800 recién nacidos vivos, y casi el 50% de ellos desarrolla la enfermedad en periodo neonatal.

 

CLÍNICA

Sospechar ante un neonato (NN) con deterioro grave, inesperado y sin causa justificable, generalmente tras un intervalo libre de síntomas. Manifestaciones clínicas variables:

 

SÍNTOMAS
Neurológicos (85%)	Irritabilidad, alteración del nivel de conciencia (letargia con posible evolución a coma), hipotonía/hipertonía, succión débil, movimientos anómalos (boxeo, pedaleo, temblores), convulsiones, apneas.
Gastrointestinales (58%)	Vómitos, anorexia y/o rechazo de las tomas.
Respiratorios	Polipnea (compensatoria a acidosis metabólica o por hiperventilación central primaria).
Cardíacos	Miocardiopatía secundaria (a acidosis y estrés metabólico) o primaria.
SIGNOS	Olor peculiar de orina y/o piel, hipotermia/hipertermia, hipoglucemia (severa), hiperamoniemia, acidosis metabólica severa/alcalosis respiratoria primaria, insuficiencia hepatocelular, hepatomegalia, deshidratación, elevación de enzimas musculares, trastornos del ritmo cardíaco, signos de fallo cardíaco, hipotensión o shock; “sepsis like”.

 

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO INICIAL (PRIMERAS HORAS DE INGRESO HOSPITALARIO)

1. Inducir anabolismo, evitar catabolismo y sobrecarga proteica:

• Suprimir ingesta de sustancias potencialmente tóxicas (proteínas, grasas, galactosa, fructosa).
• Administrar glucosa siempre:
  • Si hipoglucemia: bolo de suero glucosado 10% 2-4 ml/Kg, iv.
  • Si normoglucemia: glucosa iv a 10-15 mg/Kg/min.
  • Valorar insulina iv 0,05-0,1 UI/Kg/h, para estimular el anabolismo y mantener glucemia 100-120 mg/dL.
• Dieta absoluta inicialmente sin nutrición parenteral (NP); tras estabilización, NP total. Iniciar nutrición enteral lo antes posible, si el estado clínico lo permite.
  • Aporte calórico 125% NNBB.
  • Si NP: Solución sin Aa las primeras 48h (Intralipid®) (no si sospecha trastorno β-oxidación ác. grasos). Tras 48-72h de tto: reiniciar Aa 0,3 g/Kg/día, con aumento progresivo.
  • Si acidosis láctica e incremento de ác. láctico con administración de altas cantidades de glucosa: restringir aportes de h. carbono.

 

2. Corregir trastornos hidroelectrolíticos y/o del equilibrio ác.-base:

• Aportar líquidos e iones a NNBB (si riesgo de edema cerebral: LT 80% NNBB), corregir deshidratación y/o déficit de iones si existieran. Objetivos: diuresis > 1 mL/Kg/hora, Na 140-145 mEq/L.
• Bolos de HCO₃ iv si compromiso hemodinámico con profunda acidosis (pH < 7,15 ó HCO3 < 15 mmol/L) que no mejora con reposición volumétrica, hasta pH 7,25-7,3, evitando la alcalosis.
• NaHCO3 (mEq): EB x Kg x 0,3; dilución 1:1 SG5% ó agua destilada; bolos 1-2 mEq/Kg + perfusión 1/6 M.
• Diálisis si acidosis refractaria.

 

3. Tratamiento del síndrome bioquímico (eliminar metabolitos tóxicos y administrar cofactores vitamínicos):

• Cofactores (siempre): hidroxicobalamina (1-2 mg/día, im), biotina (10-30 mg/día, iv/oral/SNG), tiamina (100-300 mg/día, iv/im/oral/SNG), riboflavina (100-300 mg/día, oral/SNG), piridoxina (100-300 mg/día, iv/im), carnitina (carga 50 mg/Kg en 90 min + 100-300 mg/Kg/día, c/6h, iv; no emplear si sospecha trastorno β-oxidación).
• Tratar la hiperamoniemia. Evitar corticoides, ác. valproico, midazolam, AAS, pivampicilina y TG cadena media.

 

 

 

 

 

 

 

• Depuración extrarrenal del tóxico (hemodiafiltración venovenosa continua); otras alternativas: hemodiafiltración arteriovenosa continua, hemodiálisis, ECMO con hemodiafiltración (si amonio > 1000 μmol/L); diálisis peritoneal poco eficaz en la eliminación de amonio; exanguinotransfusión desaconsejada):
  • En hiperamoniemias > 500 μmol/L o > 350 μmol/L a las 4-6h del inicio de quelantes.
  • En EIM como Enfermedad Jarabe de Arce indicado inicialmente si alteración nivel conciencia.

 

4. Tratamiento de soporte:

• Soporte ventilatorio y hemodinámico, medidas antiedema cerebral (si hiperamoniemia grave), tratamiento fallo hepático.
• Tratamiento anticomicial: si crisis convulsivas fenobarbital (alternativas: fenitoína, carbamazepina, topiramato; evitar valproico) y añadir piridoxina/piridoxal fosfato/polínico si no ceden.
• Considerar sepsis (ATB empírico) ó tratar posibles infecciones coexistentes. Galactosemia no tratada y ciertas acidemias orgánicas (neutropenia): mayor riesgo sepsis por E. coli.
• Antieméticos, antitérmicos (si se precisa).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Guerrero Fernández J, Cartón Sánchez A, Barreda Bonis A, Menéndez Suso J, Ruiz Domínguez J. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatra. Hospital Infantil La Paz. 6ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 2018. Capítulo 10; 147-156.
2. Moro Serrano M, Vento Torres M. De guardia en Neonatología. 3ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 2016. Capítulo 31; 198-203.
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4. MacNeill C. E, Walker P. Chantel. Inborn Errors of Metabolism in the Emergency Department (Undiagnosed and Management of the Known). Emerg Med Clin North Am. 2018;36(2):369-385.
5. Couce ML, Bustos G, García-Álix A, Lázaro A, Martínez-Pardo M, Molina A, et al. Guía clínica de diagnóstico y tratamiento urgente de hiperamoniemia neonatal. An Pediatr (Barc).2009;70(2):183-188.
6. Palacios Cuesta A, Sánchez Díaz JI. Protocolo de sospecha de enfermedad metabólica. Protocolos de la SECIP. Actualizado 2013.