Villarejo Pérez, Álvaro
Rodríguez Cejudo, Ana Belén
Mellado Troncoso, Elena
DEFINICIONES
CRISIS DE SIBILANCIAS
Episodio agudo consistente en una obstrucción bronquial secundaria a un proceso inflamatorio causado por diferentes etiologías (infecciosas, inflamatorias, compresivas…)
ASMA
Síndrome clínico caracterizado por una inflamación crónica de la vía aérea que condiciona un aumento de la hiperreactividad bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, con episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias.
CRISIS ASMÁTICA
Episodios caracterizados por un empeoramiento brusco o gradual de la sintomatología de base en un paciente asmático debida a una combinación de diversos factores desencadenantes (infecciones, exposición a alérgenos, adherencia al tratamiento…)
ESTATUS ASMÁTICO
Episodio asmático grave y persistente, de aparición aguda, que no responde al tratamiento broncodilatador convencional y conduce al paciente a una situación de insuficiencia respiratoria grave que requiere ingreso en UCI-P.
DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN CLÍNICA Y ESTRATIFICACIÓN DE GRAVEDAD
| SÍNTOMAS Y SIGNOS | DIAGNÓSTICO |
| – Tos
– Disnea – Sibilancias – Taquipnea – Taquicardia – Uso de musculatura accesoria, sobre todo esternocleidomastoideo (ECM) – Retracción supraesternal – Tiraje sub e intercostal – Cianosis – Opresión torácica |
El diagnóstico es fundamentalmente CLÍNICO, basándonos en la anamnesis y exploración física:
Anamnesis: antecedentes personales y familiares de atopia, alergia y broncoespasmo, posibles factores desencadenantes, adherencia al tratamiento (dosis, respuesta al mismo, dispositivo empleado, técnica de inhalación), tratamientos recibidos en otras crisis, asistencia a Urgencias/hospitalizaciones previas, comorbilidades. Exploración física: saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y cardiaca, uso de musculatura accesoria, nivel de conciencia, capacidad para hablar, llorar o alimentarse, deformidades de la caja torácica, signos de atopia, relación inspiración/espiración, auscultación patológica. **Otras pruebas complementarias no están indicadas a no ser que exista alta sospecha de complicaciones. |
Existen múltiples escalas clínicas que nos ayudan a objetivar la gravedad del paciente. El Pulmonary Score (PS) [tabla 1.] pediátrico es una escala de valoración clínica inicial que nos ayuda a predecir la gravedad, respuesta al tratamiento y necesidad de ingreso. Cada ítem se puntúa de 0 a 3 con un mínimo de 0 y un máximo de 9 clasificando a los pacientes como leve (PSI <3), moderado (PSI 4-6) o grave (PSI >6).
Junto con otros parámetros como la Saturación de oxígeno (SatO2) podemos establecer una valoración global de gravedad [tabla 2.]. A partir de los datos de la pulsioximetría se clasifica la crisis como leve (Sat02>94%), moderado (Sat02 94-91%) o grave (Sat02<91).
En caso de discrepancia entre la puntuación clínica del PS y la SatO2 se utilizará el de mayor gravedad.
| Tabla 1: PULMONARY SCORE PARA LA VALORACIÓN CLÍNICA DE LA CRISIS ASMÁTICA EN NIÑOS | ||||
| Puntuación | Frecuencia respiratoria | Sibilancias | Uso de musculatura accesoria (ECM) | |
| < 6 años | > 6 años | |||
| 0 | <30 | <20 | No | No |
| 1 | 31-45 | 21-35 | Final de la espiración | Incremento leve |
| 2 | 46-60 | 36-50 | Toda la espiración (con estetoscopio) | Aumentado |
| 3 | >60 | >50 | Inspiración y espiración sin estetoscopio* | Actividad máxima |
*Si no hay sibilancias y la actividad del ECM está aumentada, puntuar el apartado como 3.
| Tabla 2. VALORACIÓN GLOBAL DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS DE ASMA | ||
| Pulmonary Score | SatO2 | |
| Leve | 0-3 | >94% |
| Moderada | 4-6 | 94-91% |
| Grave | 7-9 | <91 |
ALGORITMO DE ACTUACIÓN
CRITERIOS DE ALTA, INGRESO HOSPITALARIO Y EN UCI-P
| ALTA | INGRESO HOSPITALARIO | INGRESO EN UCI-P |
| Paciente con estabilidad clínica mantenida sin recaídas: PSI≤2 y SatO2 ≥ 92% sin signos de dificultad respiratoria. | Persistencia de clínica tras el tratamiento inicial.
Necesidad de oxigenoterapia suplementaria. Considerar patología de base (cardiopatía, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, enfermedad neuromuscular…) Antecedente de crisis de gravedad o de rápida instauración. Mala adherencia al tratamiento o dificultad de acceso sanitario. |
Persistencia de PS de gravedad tras el tratamiento inicial en paciente inestable.
SatO2<90% con FiO2>0,4 o Pco2>40 mmHg a pesar de tratamiento de rescate. Arritmias. |
RECOMENDACIONES AL ALTA Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS DE NEUMOLOGÍA
| RECOMENDACIONES AL ALTA | CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEUMOLOGÍA |
| Pauta de salbutamol 2-4 puffs cada 6 horas pudiendo espaciarse a demanda.
Completar ciclo de corticoides vía oral en caso de haber sido administrados en Servicio de Urgencias (prednisolona 3-5 días, 2ª dosis de dexametasona a las 24 horas) Control clínico por su Pediatra de Atención Primaria en 48 horas comprobando buena técnica inhalatoria. Valorar inicio de tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados. |
Crisis asmática/broncoespasmo grave que requiere ingreso en observación, en paciente diagnosticado previamente de asma.
Asma persistente moderada con mal control: ciclos frecuentes de corticoides orales, dependencia de broncodilatadores, requiere ingresos frecuentes (2 o más en 6 meses) a pesar de tratamiento correcto. Sibilancias recurrentes en lactantes que hayan precisado 2 o más ingresos en los últimos 6 meses. PRUEBA COMPLEMENTARIA PREVIA CITACIÓN: Rx AP de TORAX |
BIBLIOGRAFÍA
- Paniagua Calzón N, Benito Fernández J. Diagnóstico y tratamiento de la crisis asmática en Urgencias. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:49-61.
- Smith SR, Baty JD, Hodge D 3rd. Validation of the pulmonary score: an asthma severity score for children. Acad Emerg Med. 2002;9(2):99-104.
- M. Alós Díez, P. Morillo Carnero. Asma bronquial. En J. Guerrero-Fdez, A. Cartón Sánchez et al. “Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 6ª Edición”. España, Editorial Médica Panamericana S.A,
- Scarfone, R. Acute asthma exacerbations in children younger tan 12 years: Emergency department management. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; últimas actualización Diciembre 2020 [acceso Enero 2021]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
- Guía Española para el Manejo del Asma. Disponible en www.gemasma.com
