Romero Reina, Raquel
Jiménez Muñoz, María
Moreno Valera, María José
DEFINICIÓN
Tos crónica/persistente (en < 14 años): tos diaria que dura más de 4 semanas.
Podemos diferenciar entre tos crónica específica (asociada a síntomas/signos que sugieren enfermedad subyacente) y tos crónica inespecífica (sin causa aparente). Causas más frecuentes de tos crónica específica à en lactantes: anomalías estructurales de la vía aérea, postviral, hiperreactividad bronquial, bronquitis bacteriana persistente; en preescolares: bronquitis bacteriana persistente, superposición de infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS), asma, Sd. de VRS y aspiración de cuerpo extraño; en escolares: asma, bronquitis bacteriana persistente, Sd. de VRS; a partir de la adolescencia: asma, Sd. de VRS, bronquiectasias, tos psicógena; a cualquier edad, hábito tabáquico y reflujo gastro-esofágico (RGE).
Tos normal o esperada: secundaria a infecciones respiratorias agudas, hiperreactividad bronquial, aumento de secreciones,… Causa conocida; no requiere otros estudios.
Tos recurrente: episodios de frecuencia superior a la esperada para la edad, con duración superior a 2 semanas, en ausencia de infección respiratoria.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
| HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS |
| Antecedentes personales (vacunación, cardiopatía, infecciones recurrentes ORL/piel/invasiva (SNC), familiares (fibrosis quística (FQ), asma, inmunodeficiencias) y factores ambientales (exposición al humo del tabaco); contacto con TBC y/o VIH, convivencia con adultos/adolescentes tosedores crónicos | Radiografía (Rx) tórax posteroanterior (primera prueba a realizar en todos los casos de tos crónica)
Si sospecha cuerpo extraño: Rx tórax en inspiración y espiración o en decúbito lateral bilateral con rayo horizontal (según edad y colaboración) Valorar Rx lateral cavum (si sospecha hipertrofia adenoidea) o senos paranasales (si sospecha sinusitis) (poca información adicional a la clínica) |
| Edad y modo de comienzo: neonatal, tras atragantamiento, tras IVRS | Si sospecha proceso inflamatorio/infeccioso: analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, reactantes fase aguda (RFA)); petición de rutina: VSG, Inmunoglobulinas, Phadiatop®, estudio inmunológico completo, α1-antitripsina y serologías (víricas, Bordetella, Chlamydia, Legionella, Mycoplasma, Coxiella) |
| Características de la tos: sonido (perruna, áspera/metálica, en graznido, paroxística), productiva/seca, emetizante, desaparición durante el sueño
Predominio (diurna/nocturna/al despertar) y desencadenantes (ejercicio, aire frío, risa, llanto, decúbito, ambientes con irritantes (tabaco, neumoalérgenos), época determinada, ingesta de alimentos) |
Valorar pruebas microbiológicas:
– Si tos productiva: cultivo aerobio y anaerobio de esputo/frotis faríngeo en pacientes no colaboradores – PCR Bordetella pertussis en frotis faríngeo si pacientes con factores de riesgo y clínica típica/analítica sugerente o inmunodeprimidos de cualquier edad que ingresen con sospecha clínica de TF (ver capítulo 1419. Síndrome pertusoide) Si sospecha de proceso agudo actual con criterios de ingreso y/o grupo de riesgo, valorar PCR Multiplex (SARS-CoV2, VRS, Influenza A y B, Rinovirus y Metapneumovirus) + PCR Adenovirus y Parainfluenza en aspirado nasofaríngeo |
| Síntomas acompañantes: fiebre, síntomas rinoconjuntivales, sibilancias, disfonía, estridor, gallo y/o apnea, episodios de sofocación, vómitos, hemoptisis, infecciones de repetición, pérdida de peso | |
| Medicación actual y respuesta a tratamientos (broncodilatadores, antibióticos, antihistamínicos, corticoides inhalados/orales, antirreflujo) | |
| Exploración física: FC, FR, SatO2; estado general y nutrición, distrés respiratorio, ORL, cuello, inspección torácica y auscultación cardiopulmonar (soplo cardíaco), abdomen, dedos (acropaquias), signos de atopia, y mucosas (cianosis labial) |
ALGORITMO DE MANEJO
* Datos de alarma: comienzo neonatal, auscultación pulmonar anormal, soplo cardíaco, tos diaria y persistente > 6 meses, tos mucopurulenta crónica, hemoptisis, acropaquias, fallo de medro/pérdida de peso/sudoración nocturna, inicio brusco tras episodio de atragantamiento, relación con la alimentación/deglución, disnea/taquipnea/hipoxia/cianosis, disnea con el ejercicio, patología neurológica, deformidades de la pared torácica, neumonías recurrentes.
** Tos específica:
| DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE SINUSITIS | SIBILANCIAS RECURRENTES, ATOPIA | SALUDO ALÉRGICO, CARRASPEO | ASFIXIA, TOS O SOFOCACIÓN CON LA ALIMENTACIÓN | TOS PERRUNA / ESTRIDOR | TOS PRODUCTIVA / HÚMEDA | TOS EN ACCESOS (GRAZNIDO) SOLO EN VIGILIA | TOS, PÉRDIDA PESO, GRUPO RIESGO |
| Valorar Rx senos paranasales (poca información adicional a la clínica) | Sospecha asma | Sospecha rinitis alérgica, Sd. VRS | Sospecha cuerpo extraño, RGE con aspiración; anomalías congénitas (fístula traqueo esofágica) | Sospecha laringo /
traqueomalacia, cuerpo extraño, compresión de vía aérea |
Sospecha bronquitis bacteriana persistente / enfermedad pulmonar supurativa crónica/bronquiectasias / FQ / discinesia ciliar | Tos psicógena | Sospecha tuberculosis |
| Amoxicilina -clavulánico 80-90 mg/Kg/día vía oral, 7-10 días | Tratamiento domiciliario / Urgencias / Ingreso (ver “Crisis asmática”) | Antihistamínicos vía oral / intranasal y/o glucocorticoides intranasales | – Rx tórax en inspiración y espiración o decúbito lateral bilateral con rayo horizontal
– Ingreso en Observación para vigilancia clínica (ver capítulo 202. Aspiración de cuerpo extraño) – Si sospecha RGE: inhibidores de la bomba de protones |
– Rx tórax en inspiración y espiración o decúbito lateral bilateral con rayo horizontal
– Ingreso en Observación para vigilancia clínica (ver capítulo 202. Aspiración de cuerpo extraño) |
– Analítica sanguínea (sobre todo si afectación del estado general) con hemograma, bioquímica, RFA. Valorar petición de rutina (ver apartado correspondiente)
– Cultivo aerobio y anaerobio de esputo/frotis faríngeo en pacientes no colaboradores – Amoxiclina-clavulánico 80-90 mg/Kg/día vía oral, 2-4 semanas
|
Mantoux (realizar petición para centro de salud) | |
| Alta y seguimiento por PAP | Derivación a consultas externas de Neumología (si cumple criterios) | Alta y seguimiento por PAP | Derivación a consultas externas de Neumología / GHNP (si cumple criterios) | Derivación a consultas externas de Neumología (si cumple criterios) | Derivación a consultas externas de Neumología | Alta y seguimiento por PAP (estudio de causas estrés/ansiedad y apoyo psicológico) | Alta y seguimiento por PAP |
Nota: si sospecha tos ferina: ver capítulo 1419. Síndrome pertusoide.
Medidas generales (en todos los casos): ingesta abundante de líquidos (agua), lavados nasales con suero salino fisiológico, humedad ambiental, evitar irritantes ambientales (tabaco; si antecedentes personales o familiares de atopia: ácaros, hongos y epitelio de animales).
Tratamiento farmacológico general:
- Limitar el uso de antitusígenos; solo tratar la tos seca que genere disconfort en > 2 años (especialmente, tos psicógena).
- Evitar asociar antitusígeno+antihistamínico+anticongestivo.
- Nunca suprimir la tos productiva.
- Alternativas: Cloperastina, Dextrometorfano/dimemorfano, Levodropropicina, Codeína (sólo en mayores de 12 años si tos seca que acompaña a la gripe), miel (2,5-5 mL directamente o diluida en líquido; alivio sintomático tos nocturna en > 1 año).
| CLOPERASTINA | DEXTROMETORFANO / DIMEMORFANO | LEVODROPROPICINA | CODEÍNA |
| A partir de los dos años 2 mg/Kg/día en 2-3 dosis | 1-2 mg/Kg/día en 3-4 dosis | A partir de los dos años 3 mg/Kg/día en 2-3 dosis | A partir de los doce años 1-1,5 mg/Kg/día en 4 dosis (máx. 30 mg/día) |
CRITERIOS DE ALTA A DOMICILIO (TRAS TRATAMIENTO EN URGENCIAS SI SE REQUIERE) Y CRITERIOS DE INGRESO
| CRITERIOS DE ALTA A DOMICILIO | CRITERIOS DE INGRESO |
| No estridor ni distrés respiratorio grave | Distrés respiratorio moderado o necesidad de oxigenoterapia para saturación de oxígeno > o = 94%, sin respuesta a tratamiento en Urgencias |
| Saturación de oxígeno > o = 94% sin necesidad de oxigenoterapia | Distrés respiratorio grave |
| Buena ventilación en ambos hemitórax | Aspecto tóxico o clínica que sugiera sobreinfección bacteriana |
| Coloración y nivel de conciencia normal | En lactantes: escasa ingesta oral y/o signos de deshidratación, sin respuesta a tratamiento en Urgencias |
| Buena tolerancia oral | Causas psicosociales |
| Comprensión de los padres del tratamiento/medidas a seguir y de las indicaciones de reconsulta | Reconsultas en menos de 24 horas |
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS DE NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA PEDIÁTRICAS
| CRITERIOS | PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREVIAS A LA CITACIÓN |
| Estridor inspiratorio y/o espiratorio persistente en ausencia de causa infecciosa o cuerpo extraño en paciente estable, sin dificultad respiratoria o dificultad respiratoria leve. | |
| Crisis asmática/broncoespasmo grave que requiere ingreso en Observación, en paciente no diagnosticado previamente de asma.
|
Si crisis asmática/broncoespasmo grave en paciente no diagnosticado previamente de asma: petición de espirometría basal forzada con test broncodilatador (> 4-5 años) (solicitar cita en consulta de Enfermería para su realización el mismo día de la cita en consulta de Neumología). |
| Lesión pulmonar a filiar (nódulos pulmonares, adenopatías, infiltrado pulmonar en paciente estable/poco sintomático). | |
| Sospecha de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa o infección endobronquial crónica/FQ/bronquiectasias/discinesia ciliar/anomalías congénitas, en paciente estable/poco sintomático.
|
Si sospecha proceso inflamatorio/infeccioso: analítica sanguínea (hemograma, bioquímica); VSG, Inmunoglobulinas, Phadiatop®, estudio inmunológico completo, α1-antitripsina y serologías (víricas, Bordetella, Chlamydia, Legionella, Mycoplasma, Coxiella); cultivo aerobio y anaerobio de esputo/frotis faríngeo en pacientes no colaboradores. |
| Sospecha de aspiración de cuerpo extraño: pacientes con dudas diagnósticas sin antecedente claro de crisis de sofocación, con clínica de tos crónica, sibilancias recurrentes, neumonías recurrentes, atelectasia,…con clínica leve y estable.
|
Si neumonías persistentes, atelectasias, lesión pulmonar a filiar (sobre todo si grupo de riesgo y/o pérdida de peso): Mantoux.
Si sospecha de aspiración de cuerpo extraño: Rx tórax en inspiración y espiración o en decúbito lateral bilateral con rayo horizontal (según edad y colaboración) |
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS DE GASTROENTEROLOGÍA, HEPATOLOGÍA Y NUTRICIÓN PEDIÁTRICAS (GHNP)
RGE con episodios frecuentes de sofocación con la alimentación.
BIBLIOGRAFÍA
- Pascual Sánchez MT, Urgelles Fajardo E. Tos persistente. Protoc diagn ter pediatr.2017;1:1-14.
- Callén Blecua MT, Praena Crespo M. Normas de Calidad para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en Pediatría de Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-9) [consultado 07/01/2021].
- Lamas A, Ruiz de Valbuena M, Máiz L. Tos en el niño. Arch Bronconeumol.2014;50(7):294-300.
- Ridao Redondo M. Tos crónica en Pediatría. Pediatr Integral.2016;XX(1):7-15.
- Moneo Hernández I, Asensi Monzó M, Rodríguez Fernández-Oliva CR. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Tos crónica en AP. AEPap. 2017 (en línea) [consultado 21/01/2021]. Disponible en algoritmos.aepap.org.
- Bordoy A, Sardón O, Mayoral JL, Garay J, Mintegui J, Pérez-Yarza EG. Tos psicógena: una causa de tos crónica. An Pediatr (Barc).2004;61(1):62-65.
