Fadul López, Nassib
Muñoz Cabeza, María
Arce Portillo, Mª Elena
DEFINICIÓN
La cefalea constituye el motivo neurológico de consulta más frecuente en el servicio de urgencias pediátricas. La prevalencia aumenta con la edad. Los motivos de consulta más frecuentes de cefalea en el servicio de urgencias pediátricas son enfermedades virales de vías respiratorias altas, migraña y cefalea tensional.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
| Anamnesis | – Antecedentes personales y familiares de cefalea
– Síntomas iniciales previos (aura) y tipo (visual, motora…) – Localización, horario (matutino, vespertino), intensidad, cualidad (opresivo, pulsátil) – Patrón de cefalea (según duración y frecuencia): o Agudo/episodio único (ej. Cefalea secundaria, virasis) o Agudo recurrente (ej. Cefalea tensional, migraña) o Crónico progresivo (Dato de alarma, descartar lesión ocupante de espacio) o Crónico no progresivo (ej. Cefalea tensional). – Desencadenantes/empeoramiento: estrés, alimentos, sueño, ejercicio físico, etc. – Con qué cede o mejora (analgésicos, sueño…). – Síntomas asociados: digestivos (náuseas, vómitos), vertiginosos, autonómicos. |
| Examen físico | – Toma de constantes vitales (presión arterial, temperatura).
– Exploración completa de cabeza y cuello. – Exploración neurológica, y exploración por órganos y aparatos. – Oftalmoscopia directa. |
Tabla 1. Puntos claves en la evaluación inicial de una cefalea
CEFALEAS PRIMARIAS
Dentro de las cefaleas primarias, el 90% de los casos se corresponden a migraña y cefalea tensional. El diagnóstico de estas entidades es clínico, sus características principales se recogen en la tabla 2.
| CEFALEA TENSIONAL | MIGRAÑA | |
| Antecedente Familiar | No | Sí |
| Localización | Bilateral | Unilateral |
| Tipo de dolor | Opresivo | Pulsátil |
| Frecuencia | Recurrente o Continua | Recurrente |
| Palidez, malestar general | Ausente | Presente |
| Fotofobia | +/- | ++/+++ |
| Fonofobia | +/- | ++/+++ |
| Nauseas/vómitos | No | Sí |
| Intensidad | +/++
No impide o limita ejercicio físico |
++/+++
Sí impide o limita ejercicio físico |
| Síntomas Neurológicos | Ausente | Posibles |
| Aura | Ausente | Posibles |
Tabla 2. Cuadro diferencial entre Cefalea Tensional y Migraña
CEFALEAS SECUNDARIAS
Se caracterizan por tener una causa subyacente identificable que al tratarse correctamente cesa la cefalea. La mayoría se producen por procesos benignos, siendo las infecciones virales de vías respiratorias altas las más comunes. En el área de urgencia, es de suma importancia ante toda cefalea conocer los datos de alarma, que, en conjunto, nos pueden orientar hacia procesos secundarios potencialmente graves (tabla 3).
| DATOS DE ALARMA | |
| Antecedentes Patológicos | – Paciente neuroquirúrgico: hidrocefalia, válvula de derivación ventrículo-peritoneal.
– Paciente oncológico. – Paciente hematológico: anticoagulado o con trastorno de la coagulación, anemia de células falciformes. – Paciente con inmunodeficiencia. – Paciente con facomatosis. – Paciente menor de 5 años de edad. |
| Características | – Cefalea que despierta al niño o que ocurre al despertar.
– Cefalea que empeora: con el decúbito, con maniobras de Valsalva (tos, defecación…). – Cefalea occipital, sin contractura cervical. – Cefalea en trueno (instauración brusca e intensa, en menos de 1 minuto). – Cambio o empeoramiento reciente de cefalea crónica. – Evolución desfavorable a pesar de tratamiento. |
| Síntomas y signos asociados | – Alteración del estado de conciencia y/o convulsiones.
– Cambios en la personalidad y/o empeoramiento rendimiento escolar. – Estancamiento pondero-estatural. – Vómitos progresivos o vómitos en escopetazo. – Signos vitales alterados: hipertensión arterial. – Exploración neurológica alterada: focalidad neurológica, pares craneales alterados, ataxia. – Signos meníngeos: rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski. – Incremento de perímetro cefálico. – Imposibilidad de realizar examen neurológico (ej niño no cooperativo) – Fondo de ojo alterado: papiledema y/o hemorragias retinianas. – Endocrinológicas: polidipsia, poliuria, pubertad precoz. |
Tabla 3: Datos de Alarma en una Cefalea
DIAGNÓSTICO
Tras realizar una correcta anamnesis y examen físico, se llega al diagnóstico de la mayoría de las cefaleas en la infancia. Sin embargo, después de interpretar de manera conjunta los datos de alarma de una cefalea, un pequeño, pero importante porcentaje de pacientes requerirá pruebas complementarias para descartar cuadros potencialmente graves, como lesiones ocupantes de espacio intracraneales e infecciones del sistema nervioso central (tabla 4).
| Tomografía Computarizada (TC) Craneal: | |
| – Exploración neurológica alterada
– Alteración del nivel de consciencia – Signos meníngeos – Edema de papila – Macrocefalia progresiva – Sospecha de mal función de la válvula de derivación de LCR – Aura migrañosa prolongada o sin que le siga cefalea – Cefalea con datos de alarma |
|
| Punción Lumbar (previa TC que descarte Lesión Ocupante de Espacio) | |
| – Sospecha de hipertensión intracraneal idiopática (Pseudotumor cerebri)
– Sospecha de meningitis o encefalitis.
|
|
Tabla 4: Indicaciones de pruebas complementarias en una cefalea.
ALGORITMO DE MANEJO
| TRATAMIENTO EN URGENCIAS |
| Migraña (episodio menor a 72 horas) |
| – Primera línea:
o Ibuprofeno (de elección) 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas v.o. o Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 6 horas v.o./i.v. o Naproxeno 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas v.o. o Metamizol 20-40mg/kg/dosis cada 6-8 horas v.o./i.v. o Antieméticos si precisa: o Ondansetrón: 0.2mg/kg/dosis cada 8 h v.o./i.v. o Metoclopramida 0.15mg/kg/dosis v.o./i.m/i.v. cada 8-12h. – Segunda línea: o Sumatriptán (en mayores de 10 años) 10-20mg dosis nasal (máximo 2 dosis en 24h) |
| Status migrañoso (episodio mayor a 72 horas): |
| – Ingreso hospitalario
– Rehidratación i.v.: suero salino fisiológico 10-20ml/kg/h (máx 4 h) +/- Necesidades basales. – Si náuseas/vómitos: Ondansetrón i.v. 0.2mg/kg/dosis cada 8 h o Metoclopramida i.v. 0.15mg/kg/dosis cada 8-12h. – Analgesia i.v. – Dexametasona i.v.: 0.3-0.5 mg/kg/día, cada 6 horas – Fenitoína i.v.: 15-20mg/kg/día |
| Cefalea Tensional |
| – Paracetamol, AINES o Metamizol +/- ansiolítico |
| TRATAMIENTO DOMICILIARIO |
| Se deben recomendar las siguientes medidas generales en las cefaleas primarias (acrónimo SMART):
– Sleep: dormir de forma eficiente y regular, en una habitación oscura y tranquila – Meals: horario regular de comida, mantener buena hidratación – Activity: actividad física regular – Relaxation: terapias de relajación para reducir el estrés – Trigger avoidance: evitar desencadenantes (olores, cambios climáticos, alimentos como chocolate, queso curado, frutos secos,etc.). |
Tabla 5: Tratamiento de las Cefaleas Primarias.
| CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO | CRITERIOS DE DERIVACIÓN CONSULTAS |
| – Focalidad neurológica
– Alteración del nivel de consciencia – Hallazgos patológicos en la neuroimagen (LOE, ictus…) – Signos meníngeos – Edema de papila – Macrocefalia progresiva – Mal función de la válvula de derivación de LCR – Cefalea progresiva que no responde a analgésicos – Estatus migrañoso |
– Neurología Infantil (debe aportar calendario de síntomas):
o Cefaleas crónicas primarias: refractarias al tratamiento o clínica inusual. o Migrañas complicadas: alteración conciencia, hemipléjica, progresiva.
– Neurocirugía: o Cambios del tamaño de los ventrículos cerebrales en la neuroimagen. o Sospecha de mal funcionamiento valvular. |
BIBLIOGRAFÍA
- Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. doi: 10.1177/0333102417738202. PMID: 29368949.
- Fernández O, Macaya A, Pozo P. Guía práctica diagnóstico terapéutica de la Cefalea del adulto y el niño en Urgencias. Sociedad Española de Neurología. 2016;79–110.
- Saladino R. Emergency department approach to nontraumatic headache in children – UpToDate. Uptodate [Internet]. 2020;(table 1):1–45. Available from: https://www.uptodate.com/contents/emergency-department-approach-to-nontraumatic-headache-in-children?search=meningitis bacteriana dolor&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4
- Guerreo-Fdez J, Cartón Sánchez A, Barreda Bonis A, Menéndez Suso J, Ruiz Domínguez J. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6th ed. Madrid: Panamericana; 2017.
- González Oria C, Jurado Cobo CM, Viguera Romero J, editores. Guía oficial de cefaleas 2019. Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Andaluza de Neurología (Sance). Madrid: Medea; 2019.
- Wilne S, Koller K, Collier J, et al. The diagnosis of brain tumours in children: A guideline to assist healthcare professionals in the assessment of children who may have a brain tumour. Arch Dis Child 2010; 95:534.
