De la Torre Díaz, Estrella

Gaboli, Mirella

Mójica Salamanca, Carolina

DEFINICIÓN

Llamamos traquestomía a la técnica en la que se crea un orificio artificial que comunica el medio externo con la tráquea para permitir la ventilación. Se realiza mediante cirugía en los primeros anillos traqueales.

El traqueostoma es el orificio que queda en la piel, por donde entrará la cánula de traqueostomía, dispositivo necesario que mantiene abierto el traqueostoma y asegura la vía aérea.

Aunque con frecuencia la traqueostomía es temporal, la duración de la traqueostomía en pediatría suele prolongada, por lo que se debe implicar precozmente a los padres en los cuidados. Estos niños necesitan atención multidisciplinar y un equipo que coordine la aplicación de los cuidados durante el ingreso y el proceso de alta a casa, que suele ser complejo y largo.

La indicación de traqueostomía es variable, pudiendo dividirse en paciente ventilador-dependiente (enfermedades neurodegenerativas, entre otras) y en pacientes con obstrucción de la vía aérea superior (malformaciones craneofaciales, parálisis de cuerda vocal, traumatismos, patología intrínseca de la vía aérea, etc).

Se define ventilodependiente un paciente que no pude respirar autónomamente, por no tener esfuerzo respiratorio o por ser este muy débil y agotable en pocos minutos. El ventilador proporciona por lo tanto un soporte respiratorio indispensable o vital.

Un paciente ventilodependente puede acudir a urgencias por enfermedades comunes, descrita y tratada en otros capítulos del libro, o circunstancias relacionadas con el funcionamiento del equipo.

Un paciente ventilodependiente dispone de dos equipos y los cuidadores están entrenados para solucionar la mayoría de los problemas previsibles que puedan ocurrir. No obstante, un mal funcionamiento del ventilador con imposibilidad de sustituirlo puede ser un motivo para consultar en urgencias

 

TIPOS DE CÁNULAS

• De polivinilo (Portex®): Rígidas, pero más sencillos de introducir. Se pueden utilizar para traqueostomía de corta duración. Ajustan peor y producen mayor número de complicaciones locales.
• De silicona (Bivona ®): Blandas y menos lesivas con la tráquea. Mejores para traqueostomías prolongadas.
• Sin balón: Recomendadas en los niños
• Con balón En pacientes que requieren ventilación con altas presiones
• No fenestrados: Más frecuente en niños. La cánula debe dejar cierto paso de aire alrededor del mismo, para no lesionar la tráquea y permitir el lenguaje
• Fenestrados: Permiten la eliminación de secreciones y el lenguaje. Pueden producir tejido de granulación alrededor del orificio.

Las más habituales en nuestro medio son las cánulas de silicona no fenestradas.

También existen válvulas fonatorias, así como cánulas con válvulas fonatorias incorporadas.

En cuanto al tamaño de la cánula, este está definido por tres parámetros: el diámetro interno (ID), el diámetro externo (OD) y la longitud (L), medidas dadas en milímetros.

La talla de una cánula de una pieza se corresponde con su diámetro interno por consenso universal; por ejemplo, una cánula del número 4 significa que tiene un ID de 4 mm. Para seleccionarlo puede servir de guía la regla clásica usada para el TET (niños >1 año = 4 + [edad/4]).

El diámetro de la cánula debe ser el adecuado para evitar lesiones en la mucosa traqueal y permitir el paso de aire a su alrededor, minimizando el trabajo respiratorio. La curvatura de la cánula hace que el extremo distal de la misma esté centrado en la vía aérea del paciente.

Se debe comprobar que la punta de la cánula de traqueostomía quede por encima de la carina.

 

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA

• Se debe tener siempre preparado una cánula de traqueostomía y obturador de repuesto. Igualmente, es recomendable tener una cánula de un tamaño menor, así como un TET, Para el manejo de situaciones de emergencia.
• Se debe mantener el estoma limpio y seco.
• Lavar la piel periostomal diariamente y vigilar frecuentemente para comprobar la presencia de granulomas, irritaciones, necrosis, etc.
• Procurar que la presión de la cánula sobre el estoma no sea excesiva, sin embargo las cintas deben estar lo suficientemente apretadas como para impedir que se salga la cánula.
• Las cintas deben mantenerse secas y limpias.
• Se debe calcular la profundidad a aspirar con una cánula del mismo tamaño, calculando la distancia que existe hasta el agujero más distal de la sonda de aspiración. Evitar introducir la sonda de aspiración hasta notar resistencia y después aspirar.
• Utilizar la sonda de aspiración más grande que se pueda introducir por la cánula, logrando una aspiración más eficaz y menos lesiva.
• La frecuencia de aspiraciones varía según la producción de secreciones de un paciente a otro.
• En niños que no tengan secreciones debe aspirarse para comprobar que está permeable.
• Realizar los cambios posturales con el paciente desconectado del respirador para evitar la tracción de la cánula traqueal.
• Comprobar la cánula (auscultando y pasando una sonda de aspiración) después de cada cambio postural.
• Cambios de cánula. La frecuencia de cambio varia para cada paciente, sin embargo, se recomienda cambios cada 7 -10 días.
• En los cambios de cánula es muy importante extender suficientemente el cuello.

 

COMPLICACIONES

Las complicaciones descritas son muchas y pueden ser inmediatas (durante la cirugía o en el posoperatorio inmediato -primeros 7 días), tardías (después de 7 días). Revisten gravedad variable, algunas son leves (las más frecuentes), pero otras (decanulación accidental, obstrucción de la cánula) pueden amenazar la vida de paciente y resultar en la muerte o daño neurológico permanente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROBLEMAS CON EL FUNCIONAMIENTO DEL RESPIRADOR

El equipo no cicla (no funciona)	–    Revisar fuente suministro eléctrico. –    Revisar baterías –    Si no se resuelve sustituir el equipo
El equipo cicla a una frecuencia más elevada que la programada e independientemente del esfuerzo del paciente (autotrigger)	–    Comprobar o cambiar circuito, toma de presión y válvula de exhalación. –    Buscar fugas no controladas, en el circuito o en el paciente (relacionada con la cánula o con la interfase) –    Si la fuga está alrededor de la cánula hinchar el neumotaponamiento o cambiar a una de diámetro mayor
El equipo funciona, pero el paciente no está adecuadamente soportado (ventilado y oxigenado)	–    Descartar patología aguda en el paciente. –    Comprobar equipo y circuito, comprobar programación (incluidas alarmas), comprobar monitorización (valores medidos). –    Aumentar soporte cambiando la programación y/o añadiendo oxígeno
El equipo funciona, pero suena una alarma de prioridad alta	–    Comprobar que el paciente esté bien y descartar patología aguda en el paciente. –    Mal funcionamiento del equipo, fallo interno del mismo, ocasionalmente fallo en el circuito (desconexión). –    Comprobar circuito y, si no se resuelve, considerar sustituir el equipo
El equipo funciona, pero suena una alarma de prioridad baja	–    Comprobar que la programación de las alarmas sea acorde con la programación del respirador y con las mediciones que se hacen en el paciente –    Ajustar las alarmas de volumen a un 30% por encima y por abajo del volumen medido (o estimado) por el equipo en el paciente –    Ajustar la alarma de presión aproximadamente ≤25 en lactante; ≤35 en escolar; ≤45 en adolescente.

 

ALGORITMO DE MANEJO EMERGENTE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CRITERIOS DE INGRESO

• Necesidad de intervención quirúrgica urgente
• PCR
• Imposibilidad para recanular.
• Imposibilidad-dificultad para ventilar.
• Necesidad de tratamiento antibiótico intravenoso.
• No se puede garantizar un soporte respiratorio en condiciones de seguridad (paciente ventilodependiente).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. [Guideline] García-Casillas Sanchez MA. Protocolo de cuidados de traqueotomía. Hospital infantil Gregorio Marañón.
2. Carr, M. Poje, C.P. Kingston, L. Kielma, D. and Heard, C. (2001) «Complications in Pediatric Tracheostomies» Laryngoscope 111: November 2001.
3. Choate, K and Snadford, M (2003) «Tracheostomy: Clinical Practice and the formation of policy and guidelines» Australian Nursing Journal, 10, 8 p: CU1.
4. Woodrow, P. (2002) «Managing patients with a tracheostomy in acute care». Nursing Standard vol 16 (44) pp: 39-48
5. Sherman JM, Davis S, Albamonte-Petrick S, et al. Care of the child with a chronic tracheostomy. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:297-308