Sánchez de Puerta Laguna, Carmen

Gutiérrez Carrasco, José Ignacio

Llempén Livia, Mercedes

EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS

DEFINICIÓN

Salida accidental del quimioterápico durante su administración intravenosa al espacio extravascular. El daño producido depende del citostático, los excipientes, la concentración y el volumen del fármaco. Los agentes quimioterápicos se clasifican según el potencial daño tisular que producen (ver Tabla 1).

Debemos tener en cuenta que:

• En caso de duda, es preferible asegurar un correcto acceso venoso y repetir la venopunción antes de administrar el citostático.
• El daño de la extravasación puede hacerse evidente incluso tras semanas de la extravasación, siendo posible que al inicio la clínica sea leve o esté ausente.
• La extravasación puede ocurrir en un punto de la vena distinto al de infusión (por extracciones o venopunciones previas).
• La extravasación puede confundirse con reacciones adversas al citostático (hipersensibilidad, flebitis, dolor o vasoespasmo).

	VESICANTES		IRRITANTES		NO AGRESIVOS
DAÑO	Necrosis con daño funcional y desfiguración		Reacción inflamatoria sin necrosis		No se produce daño
CLÍNICA	–         Dolor urente (quemazón) –         Cambios de color –         Necrosis piel y tejido adyacente (escara, induración) –         Quemadura –         Limitación funcional		–         Inflamación, eritema, calor –         Hiperpigmentación –         Hipersensibilidad –         Flebitis –         Esclerosis
FÁRMACO	Carmustina Cisplatino Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina Epirrubicina	Mitomicina Paclitaxel Trabectedina Vinblastina Vincristina Vinorelbina	Bleomicina Bortezomid Carboplatino* Oxaliplatino* Ciclofosfamida Dacarbazina Docetaxel*	Etopósido Doxorrubicina liposomal Fluorouracilo Ifosfamida Tiotepa	Asparraginasa Bevacizumab Citarabina Cladribina Fludarabina Gemcitabina	Irinotecan Melfalan Metotrexate Rituximab Topotecan
DIAGNÓSTICO
–         Anamnesis + exploración física –         Si fiebre o signos de infección: o    Analítica (hemograma, bioquímica y reactantes de fase aguda) o    Muestras biológicas (hemocultivo, cultivo de frotis cutáneo)

Tabla 1: Clasificación de citostáticos según su potencial daño tisular

* Derivados del platino y taxanos producen necrosis a alta concentración/volumen.

 

CRITERIOS DE INGRESO

• Inestabilidad hemodinámica.
• Dolor no controlado con analgesia habitual.
• Intolerancia oral.
• Difícil acceso a atención sanitaria.
• Angustia familiar.
• Signos infecciosos que precisen antibioterapia intravenosa.
• Síndrome compartimental o limitación funcional.
• Tratamiento con Dexrazoxano intravenoso (ver algoritmo de manejo).

 

MANEJO

CITOSTÁTICOS	MEDIDAS FARMACOLÓGICAS*	MEDIDAS FÍSICAS		MEDIDAS GENERALES
Daunorrubicina Doxorrubicina Epirrubicina Idarrubicina	Dexrazoxano (intravenoso, en 1-2 horas, cada 24 horas, durante 3 días) –      En brazo contralateral a extravasación. –      Dosis: 1ª: 1as 6h, 1000mg/m2 S.C. 2ª: a las 24h, 1000mg/m2 S.C. 3ª: a las 48h, 500mg/m2 S.C. –      Si lesión ulcerosa: inyectar en bordes de úlcera [GM-CSF (300mg/l) 1 ml + SSF 9 ml].	Frío local (1 hora, cada 8 horas, durante 72 horas) –      Tras DMSO. –      Aplicar bolsas o compresas de frío seco (evitando presionar).		Tratamiento general:   –      Detener infusión sin retirar vía. –      La dosis restante se administrará por otra vía, preferiblemente en otra extremidad. –      Aspirar fármaco residual con aguja de infusión (3-5 ml) y ampollas con aguja de 25G. –      Retirar aguja de infusión. –      Limpiar con povidona yodada y cubrir lesión con gasa estéril seca (no compresivo). –      Mantener extremidad afecta elevada. –      Analgesia si precisa.
Fluorouracilo Mitomicina	DMSO 99% (tópico, cada 8 horas, durante 7-14 días) –      Aplicar gasa empapada en superficie igual al doble del área afecta. –      Dejar secar al aire. –      Dosis: ≈4 gotas por cada 10 cm2		Fotoprotección del área afectada
Daunorrubicina liposomal Doxorrubicina liposomal Cisplatino Carboplatino
Oxaliplatino		Calor local (15 minutos, cada 6 horas, durante 48 horas) –      Tras medida farmacológica. –      Aplicar bolsas o compresas de calor seco (evitando presionar).
Vinblastina Vincristina Vindesina Vinorelbina Vinflunina	Hialuronidasa (subcutáneo, dosis única) –      Preparar solución: [Hialuronidasa 1500 UI + SSF 1 ml] –      Aplicar 6 punciones de la solución alrededor de zona afectada.
Etopósido Tenipósido Ifosfamida Paclitaxel Docetaxel
Dacarbacina Mecloretamina	Tiosulfato sódico 1/6M (subcutáneo, dosis única) –      Aplicar 6 punciones alrededor de zona afectada (no encima). –      Dosis: menos de 0,5 ml por punción.		Fotoprotección del área afectada

Tabla 2: Manejo de extravasación de citostáticos: tratamiento específico y general.

S.C.: Superficie corporal; DMSO: Dimetilsulfóxido; SSF: suero salino fisiológico.

* El kit de manejo de extravasaciones se encuentra en la zona de preparación de la medicación de la planta de Onco-Hematología Pediátrica. Está compuesto por 5 ampollas de Hialuronidasa 1500UI, 100ml de DMSO 99%, 4 ampollas de tiosulfato sódico 1/6M, 5 ampollas de bicarbonato Sódico 1M y 2 jeringas precargadas de adrenalina 1mg y 5 ampollas de SSF al 0,9%.

 

REACCIONES ALÉRGICAS A CITOSTÁTICOS

Casi todos los citostáticos pueden causar una reacción alérgica o de hipersensibilidad, aunque algunos con más frecuencia (ver Tabla 3). La clínica es variable e incluye síntomas cutáneos, respiratorios, cardíacos y gastrointestinales. Su diagnóstico es clínico y puede confirmarse mediante pruebas cutáneas. En cuanto al manejo agudo, se debe administrar de forma precoz el tratamiento habitual de una reacción alérgica. Ver capítulos “302. Urticaria y angioedema» y «103. Anafilaxia y shock anafiláctico”. A largo plazo se podrían plantear protocolos de desensibilización, valorando la severidad de la reacción, las alternativas terapéuticas y la necesidad de continuar con el tratamiento.

Así mismo, debemos valorar otras causas de reacción alérgica en el contexto del paciente oncológico, como las transfusiones de plaquetas o hematíes, y otros fármacos como Ondansetrón.

CITOSTÁTICOS MÁS FRECUENTES	ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL MANEJO
Asparraginasa Melfalán Procarbacina Citarabina Paclitaxel Docetaxel Etopósido Tenipósido Cisplatino Carboplatino	–         No pensar en anafilaxia ante síncope e hipotensión. –         Retraso en administración de adrenalina. –         No identificación de causa de anafilaxia. –         Administración de citostático al que el paciente es alérgico.

Tabla 3: Reacciones alérgicas a citostáticos: citostáticos más frecuentemente implicados y errores más frecuentes.

 

EMESIS POR QUIMIOTERAPIA

*Para manejo básico de soporte, ver capítulo “1111. Síndrome emético. RGE. Vómitos cíclicos”

DEFINICIÓN

Las náuseas y vómitos en el contexto del tratamiento quimioterápico se producen por el estímulo de múltiples neurotransmisores en diferentes localizaciones. Entre ellas destaca el bulbo ráquideo (centro del vómito), el oído interno, la corteza cerebral, el sistema límbico y las aferencias periféricas de sistema gastrointestinal y cardiovascular.

Entre sus consecuencias pueden aparecer alteraciones hidroelectrolíticas, déficit nutricional, anorexia, modificaciones en la administración del tratamiento quimioterápico (retraso o limitación de dosis), angustia psicológica y debilitamiento. Todo ello llevaría a un deterioro de la calidad de vida.

Las características de las náuseas y vómitos, así como el periodo de latencia entre la infusión del quimioterápico y la aparición de los mismos, es variable en función del agente utilizado, la dosis, la vía de administración, el tiempo de infusión y la respuesta del paciente, pudiendo aparecer incluso emesis anticipatoria. El tratamiento por tanto se adecuará a estos factores.

En el manejo de la emesis por quimioterapia es fundamental:

• Combinar fármacos con diferente mecanismo de acción para una mayor efectividad.
• Anticiparse, incluyendo los fármacos en las prescripciones antes de iniciar la quimioterapia, y antes de que aparezcan náuseas y/o vómitos.
• Descartar otras causas (obstrucción intestinal, íleo paralítico, gastritis, gastroenteritis aguda, hipertensión intracraneal, dolor, reflejo vestibular, opiáceos, intoxicación medicamentosa, etc.).

La emesis anticipatoria, psicógena o de recuerdo aparece por experiencias desagradables en ciclos previos, generalmente por estímulos visuales u olfatorios, y es de difícil manejo. La prevención es fundamental, controlando de forma correcta los vómitos agudos. En el manejo se incluye la psicoterapia con técnicas de relajación y/o hipnosis y el tratamiento médico con benzodiacepinas (como Loracepam o Diacepam que provocan amnesia anterógrada y sedación) asociado a los antieméticos desde el día previo y repitiendo la dosis.

 

MANEJO DE EMESIS POR QUIMIOTERAPIA SEGÚN RIESGO EMETÓGENO
RIESGO EMETÓGENO
MUY GRAVE (>90%) GRAVE (60-90%)		MODERADO (30-60%) LEVE (10-30%)
CITOSTÁTICOS
Cisplatino Carboplatino > 250 mg/m2 Dacarbacina Ciclofosfamida > 500 mg/m2 Ifosfamida Doxorrubicina > 40 mg/m2	Daunorrubicina Actinomicina D MTX > 1 g/m2 Mercaptopurina IV Citarabina > 1 g/m2	Ciclofosfamida < 500 mg/m2 Doxorrubicina < 40 mg/m2 Vinblastina Vincristina Citarabina < 1 g/m2 MTX < 1 g/m2 Topotecan Irinotecan	Asparraginasa Etopósido Tiothepa Mercaptopurina oral Clorambucil 5-Fluoruracilo Cladribine Gemcitabina
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Ondansetrón (i.v./v.o.): 0,15 mg/kg cada 6-8 horas ó 5 mg/m2 (máx 16 mg). Dexametasona* (i.v./v.o.): 0,15-0,25 mg/kg cada 6h ó 4-12 mg/m2 (máx 1,5 mg/kg/día o 20 mg/día). Aprepitant** (i.v./v.o.): 1 dosis diaria durante 3 días. –         6 meses – 12 años: 1er día 3 mg/kg; 2º y 3er días 2 mg/kg. –         > 12 años: 1er día 125 mg; 2º y 3er días 80 mg. Dexclorfeniramina (i.v./v.o.): 0,1 mg/kg cada 6-8 horas (máx 12 mg/día v.o. y 20 mg/día i.v.). Metoclopramida (i.v./i.m./v.o./s.c.): 0,1-0,2 mg/kg cada 4-6 horas (máx 10 mg).
TRATAMIENTO COADYUVANTE
Benzodiacepinas Antihistamínicos Psicoterapia, técnicas de relajación Clorpromacina Haloperidol Escopolamina Derivados del jengibre

Tabla 4: Manejo de emesis por quimioterapia según riesgo emetógeno.

* Dexametasona no se recomienda en algunos protocolos de tumores del SNC.

** Aprepitant está contraindicado en menores de 6 meses y en peso menor de 6 kg.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Conde-Estévez D, Mateu-de AJ. Actualización del manejo de extravasaciones de agentes citostáticos. Farm Hosp. 2012; 36:34-42.
2. Dupuis LL, Broodhan S, Holdsworth M, Robinson PD, Hain R et al. Guideline for the Prevention of Acute Nausea and Vomiting due to Antineoplasic Medication in Pediatric Cancer Patients. Pediatr Blood Cancer. 2013; 60:1073-82.
3. Patel P, Robinson PD, et al. Guideline for the prevention of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting in pediatric cancer patients: a focused update. Pediatr Blood Cancer. 2017; 64:10.
4. Cortijo-Cascajares S, Jiménez-Cerezo MJ, Herreros de Tejada A. Revisión de las reacciones de hipersensibilidad a antineoplásicos. Farm Hosp. 2012;36(3):148-158.