Martín Gil, Victoria

Dominguez Cejudo, Ana

Garrido Torres, Nathalia

BENZODIACEPINAS

Las benzodiacepinas no están aprobadas por la AEM para su uso en niños. Sin embargo, se usan con frecuencia off-label¹, con indicación principal de control sintomático rápido de agitación / síntomas de ansiedad. Suelen usarse benzodiacepinas de vida media/larga y puede ser necesaria la prescripción 2-3 veces al día (la actividad biológica suele ser menor que la vida media).

Recomendaciones en el uso de BZD en niños y adolescentes:

1. Evitar la prescripción en menores de 9 años.
2. Dosis menores que las utilizadas en adultos (ver tabla 2). No se aconseja el uso de más de una benzodiacepina al mismo tiempo.
3. Se aconseja no prescribir durante períodos >4 semanas. Retirada lenta y progresiva (25% semanal), especialmente si dosis elevadas o duración prolongada, para evitar síndrome de discontinuación.
4. Evitar prescripción a demanda en adolescentes: riesgo de uso inadecuado/dependencia. Especial precaución en tratamientos de larga duración o si hay antecedentes de abuso de sustancias.
5. Los niños pequeños son más propensos a los efectos paradójicos: excitación y agitación, desinhibición conductual. Especial precaución si trastornos cognitivos, disminución del nivel de conciencia, TEA y TDAH graves.
6. No es conveniente su uso en caso de insuficiencia respiratoria severa, insuficiencia hepática severa, glaucoma de ángulo estrecho, ataxia y porfiria.
7. Pueden interaccionar con otros depresores del SNC (alcohol, cannabis).

¹ Off-label Fuera de ficha técnica no significa que esté prohibido. Son fármacos que están autorizados para un tratamiento concreto y se emplean para otras patologías diferentes. El uso “off Label” se puede dar cuando se modifica la indicación, la población o la pauta posológica. Este uso está avalado solamente por pruebas empíricas y no por estudios clínicos.

AEM: Agencia Europea del medicamento

 

EFECTOS ADVERSOS DE LAS BENZODIACEPINAS Y CONTRAINDICACIONES

EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES	CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS	CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Somnolencia, agitación psicomotriz, irritabilidad, cefalea y náuseas, déficits cognitivos leves (amnesia anterógrada), hipotensión, mareo.	Glaucoma ángulo estrecho. Alergia a benzodiacepinas.	Dificultad respiratoria o enfermedad pulmonar descompensada. Insuficiencia renal, hepática o cardíaca.

Tabla 1. Efectos adversos de las benzodiacepinas y contraindicaciones

 

BENZODIACEPINAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Y DOSIS EQUIVALENTES

BZD	VIDA MEDIA	INDICACIONES ESPECÍFICAS	DOSIS
Clorazepato dipotásico	Larga (>40h)	–         Suele ser el de elección. –         Presentación en sobres 2,5mg. –         También presentación IM.	Inicio: –         0,25 mg/kg/d. –         2,5 mg/d. Recomendada: –         10 mg/d.
Clonazepam	Larga (>24h)	–         Trastorno de pánico, manía. –         La menos sedativa. –         Disponible presentación en gotas y IM.	Inicio: –         0,5 mg en 2 dosis. Recomendada: –         2-4 mg/d ó 0,02-0,1 mg/kg/d.
Diazepam	Larga (20-100 h)	–         De elección junto a clorazepato. –         Terrores nocturnos, espasmos musculares. –         Disponible via IM.	Inicio: –         2,5-5 mg/d. Recomendada: –         10-30  mg/d.
Lorazepam	Intermedia (10-20h)	–         Niños > 6 años. –         Considerar si insomnio o necesidad de sedación, o afectación hepática.	Inicio: –         0,5 mg en 2 dosis. Recomendada: –         2-4 mg/d. –         0,02-0,1 mg/kg/d.
Alprazolam	Corta (6-20h)	No se recomienda su uso en menores de 18 años.

Tabla 2. Benzodiacepinas en niños y adolescentes y dosis equivalentes

 

ANTIPSICÓTICOS

1. Primera generación o típicos. Mayor riesgo de efectos extrapiramidales. En general, uso relegado para control de la agitación (ver tabla 4).
2. Segunda generación o atípicos: Menos efectos extrapiramidales, pero mayor riesgo de sedación e hipotensión, efectos cardiometabólicos y aumento de peso.

Recomendaciones para el uso de antipsicóticos en urgencias en niños y adolescentes:

• Los niños presentan con mayor frecuencia reacciones adversas y paradójicas. Más riesgo de sedación, efectos adversos extrapiramidales y endocrinometabólicos.
• Se prefiere el uso de antipsicóticos de segunda generación por su mejor tolerabilidad. Iniciar tratamiento a la dosis mínima efectiva, con ajuste progresivo y vigilancia de aparición de efectos adversos.
• En menores de 6 años, reservar su uso para psicopatología gravemente disruptiva con mala respuesta a contención verbal y benzodiacepinas: agitación, autolesiones, ansiedad grave. Iniciar a dosis mínima y escalada lenta.
• Retirada progresiva. La retirada brusca puede ocasionar empeoramiento súbito de los síntomas (menos frecuente con aripiprazol).
• Hay disponible para la mayoría de ellos presentación en comprimidos, bucodispersable y en solución, esta última puede facilitar su administración en niños más pequeños.

 

EFECTOS ADVERSOS COMPARTIDOS

EXTRAPIRAMIDALES	HIPERPROLACTINEMIA	SD. NEUROLÉPTICO MALIGNO
Los más frecuentes. Riesgo menor con atípicos. Especial atención a aparición de distonías, parkinsonismo/acatisia, de forma aguda al inicio del tratamiento.	Disminución de líbido, amenorrea y ginecomastia/galactorrea. Si >  200 ng/dl, disminución de dosis o retirada del fármaco de forma urgente.	Raro, pero mortalidad 20%. Hipertermia, rigidez extrema generalizada, alteración nivel de conciencia, inestabilidad autonómica, hiper/ hipoextensión, taquicardia, diaforesis, CPK elevada. Mayor riesgo en chicos jóvenes cuando se usan dosis altas al inicio del tratamiento.
Prolongación QT	Aumento de peso y síndrome metabólico
Poco frecuente, y menos aún en adolescentes, pero puede provocar arritmias ventriculares.	Más con olanzapina y clozapina, menos con risperidona, quetiapina o aripiprazol (este menor riesgo).

Tabla 3. Efectos adversos compartidos

 

ANTIPSICÓTICOS USADOS EN URGENCIAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

ANTIPSICÓTICO	EFECTOS ADVERSOS	USO EN URGENCIAS	DOSIS
Risperidona Atípico	1. Cefalea, mareo, hipotensión, sedación. 2. Extrapiramidales (dosis dependiente): Distonías agudas a partir de 0,5mg. 3. Aumento peso.	El mejor estudiado en niños y adolescentes. Trastornos conducta/agresividad, síntomas psicóticos	Inicio: 0,25 – 0,5 mg/d. Se recomienda dividir en 2 tomas. Máxima: –         Agresividad/irritabilidad TEA: max 3mg/d –         Psicosis: max 6mg/d
Aripiprazol Atípico Agonista parcial D2.	Acatisia Síndrome activación	Opción adecuada si riesgo de aumento de peso. No altera el perfil metabólico ni eleva prolactina.	Inicio: 2 mg/d Máxima: 10-30 mg/d –         Agresividad/irritabilidad TEA: 5-15mg/d. –         Esquizofrenia y manía: 10-30mg según peso. Aumentar dosis gradualmente para evitar sd. activación/acatisia.
Olanzapina Atípico	Aumento de peso y apetito y alteración perfil lipídico (tras 3 semanas de uso)	No recomendado como primera elección, por riesgo de aumento de peso y alteraciones metabólicas	Inicio: 2,5 mg /día en niños, 5mg en adolescentes. Máximo: 20mg/d
Haloperidol 1ª generación Alta potencia	Extrapiramidales   Anticolinérgicos: Boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, sedación	Control agudo de la agitación (IM). Relegado a segunda línea para el resto de indicaciones.	T. conducta: 0,75 – 2,5mg/d vo Psicosis: Hasta 10 mg/d vo. Agitación: –         Menores 12a: 2,5mg IM. Repetir c/30min si precisa. –         Mayores 12: 5mg IM
Clorpromazina 1ª generación Baja potencia	Anticolinérgicos: Boca seca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, sedación.   Extrapiramidales	Actualmente desuso, salvo para control agudo de agitación (más sedante que haloperidol).	0.55 mg/kg / 4–6h, hasta 50-100mg día o 200mg/d en niños mayores. Agitación: –         Niños: 12,5 mg IM –         Adolescentes: 25mg IM, repetir tras 1h y después c/4-6h.

Tabla 4. Antipsicóticos usados en urgencias en niños y adolescentes

 

USO DE ANTIPSICÓTICOS EN SITUACIONES ESPECIALES

• Irritabilidad/agresividad en Trastornos del Espectro Autista: De elección, risperidona o aripiprazol.
• Alteraciones de conducta en discapacidad intelectual: De elección, suele utilizarse risperidona, uso a corto plazo hasta 6 semanas, a partir de los 5 años.

Precaución en la dosificación, por peor tolerancia y riesgo de efectos secundarios y paradójicos.

 

ANTIDEPRESIVOS

Se desaconseja su prescripción en urgencias, ya que requiere seguimiento y vigilancia estrecha en fases iniciales. En caso de pacientes que ya estén realizando tratamiento con antidepresivos, prestar atención a aparición de signos de alarma (valorar suspensión):

1. Aparición o exacerbación de ideas de suicidio, agitación, agresividad, insomnio, irritabilidad.
2. Indicios de viraje maniforme: Inquietud psicomotriz, euforia, verborrea…

 

OTROS FÁRMACOS

• Melatonina: Tratamiento del insomnio en niños (Fuera de ficha técnica), primera elección farmacológica tras aplicación de medidas conductuales y de higiene del sueño. Iniciar a 1-3mg en lactantes y preescolares. 2,5-5mg en niños mayores. Adolescentes 1-5mg. 30-60min antes de ir a dormir.
• Antihistaminicos: Fenilhidramina o hidroxicina (Fuera de ficha técnica). Pueden utilizarse por sus efectos sedantes e hipnóticos. Interaccionan con otros depresores del SNC (benzodiacepinas).
• Estabilizadores del ánimo: Por regla general, no se prescriben en urgencias. En caso de trastornos de conducta graves que no responden a antipsicóticos en monoterapia, podría considerarse añadir ácido valproico 10-30mg/día.
• Estimulantes: Por regla general, no se prescriben fármacos estimulantes en urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Stahl, S. M., Stahl, S. M., & Stahl, S. M. (2018). Prescriber’s guide, children and adolescents: Stahl’s essential psychopharmacology. Cambridge University Press.
2. Taylor, D., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2019). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (13th edition). Wiley.
3. Sánchez Mascaraque P., Hervías Higueras P. Psicofarmacología en niños y adolescentes. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2019. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2019. p. 121-129. https://www.aepap.org/sites/default/files/pags._121-130_psicofarmacologia.pdf [Consultado el 17 de febrero de 2021].
4. Rodríguez Hernández, P. J. (s. f.). Experto en psiquiatría infantil y del adolescente. Módulo 2, capítulo 3: Trastornos del comportamiento. Editorial Médica Panamericana.
5. Soutullo, C. (s. f.). Experto en psiquiatría infantil y del adolescente. Módulo 3, capítulo 2: Diagnóstico y manejo de los trastornos del humor en niños y adolescentes (depresión, TB y psicosis). Editorial Médica Panamericana.
6. Alda, J. A., & Huguet, A. (s. f.). Experto en psiquiatría infantil y del adolescente. Módulo 4, capítulo 2: Urgencias. Editorial Médica Panamericana.
7. Soutullo Esperón, C. (2018). Guía esencial de psicofarmacología del niño y del adolescente.
8. Pin Arboledas, G., Soto Insuga, V., Jurado Luque, M. J., Fernandez Gomariz, C., Hidalgo Vicario, I., Lluch Rosello, A., Rodríguez Hernández, P. J., & Madrid, J. A. (2017). Insomnio en niños y adolescentes. Documento de consenso. Anales de Pediatría, 86(3), 165.e1-165.e11. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.06.005