Lobo Fernández, Victoria
Hidalgo Cruz, Rosario de Fátima
Fernández Silveira, Laura
García Ruiz-Santa Quiteria, María Isabel
Camacho Lovillo, Marisol
En general los pacientes con enfermedades reumáticas, aunque puedan tener un aumento de riesgo de infecciones por su enfermedad y los tratamientos empleados, estas suelen ser las habituales de su edad y deben tratarse como tales.
Puede producirse reactivación de VEB, VVZ, CMV o ser más susceptibles a infecciones pacientes en tratamiento con:
- Corticoides
- Dosis ≥2mg/kg/dia durante ≥2 semanas
- Dosis ≥1 mg/kg/dia durante >28 días
- En mayores de 10kg, dosis de ≥20mg/día> 2 semanas
- Bolos IV 10-30 mg/kg/día
- Micofenolato de mofetilo.
- Ciclofosfamida
- Fármacos biológicos: Especial atención en pacientes con tratamiento anti Il-1 y anti IL-6 porque pueden enmascarar síntomas. Mayor riesgo infeccioso en pacientes que han recibido tratamiento anti-célula B en los 6 meses anteriores.
| FÁRMACO | RAM | ACTITUD | |
| Triamcinolona intraarticular
2,5-40mg dosis |
Eritema, dolor, hinchazón, necrosis de la zona de inyección.
Atrofia de la grasa subcutánea. Hipopigmentación. |
Reposo relativo.
Vigilar signos de sobreinfección articular (infrecuente). |
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| Metilprednisolona
Bolos 10-30 mg/kg/d, 3-5 días (IV) |
Intolerancia digestiva, elevación de transaminasas, retención hidrosalina, hipertensión.
Cefalea, intranquilidad. Trastornos del ritmo. |
Valorar tratamiento con IBPs. | |
| Metotrexato
10-15 mg/m2/sem ó 0.4 mg/kg/sem (VO o SC) |
Intolerancia digestiva (náuseas), aftas orales. | La suplementación con ácido fólico alivia la sintomatología GI.
Ondansetrón si náuseas-vómitos. |
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| Hipertransaminasemia. | Suspender si X3 transaminasas. | ||
| Hidroxicloroquina
3-5 mg mg/kg/dia (VO) |
Intolerancia digestiva, cefalea, hiporexia, fotosensibilidad, miopatía.
Alteraciones visuales. Estrecho rango terapeútico. |
Intolerancia digestiva: disminuir dosis inicial y aumentar lentamente.
Las alteraciones visuales son reversibles al suspender el tratamiento, salvo la retinopatía. |
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| Colchicina (VO) | Síntomas GI. Diarrea o intolerancia a la lactosa.
Vigilar Citopenias. |
Disminuir dosis o fraccionarla en varias tomas/suspender. Disminuir ingesta de lactosa. | |
| Azatioprina
1-3 mg/kg/dia (VO) Revisar actividad TPMT. |
Hematológios: mielotoxicidad (citopenias).
GI: naúseas, vómitos, pancreatitis. Reacción de hipersensibilidad. |
Mielotoxicidad es dosis-dependiente y reversible. | |
| Micofenolato de Mofetilo
600 mg/m2/ dosis c12 h (VO) |
Toxicidad gastrointestinal (vómitos, nauseas diarrea) y medular (neutropenia, linfopenia, anemia, trombopenia).
Infecciones, trastornos iónicos y del metabolismo, trastornos SNC (convulsiones, cefalea, psiquiátricos) |
Si citopenias graves reducir dosis o interrumpir tratamiento. | |
| Leflunomida (VO)
10 mg/48 h <20kg, |
Diarrea, naúseas, trastornos mucosa oral, astenia, HTA, mareos, parestesias, cefaleas, hipertransaminasemia, leucopenia, caída del cabello, ezcema.
Trastornos iónicos. Infecciones. Sd. Stevens Johnson o NET. |
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| Ciclofosfamida (IV)
500-750 mg/m2 mensual |
GI: Nauseas, vómitos. | Ondansetrón si náuseas/vómitos | |
| Inmunológicos: mielosupresión dosis-dependiente. | Valorar disminución/suspensión si depresión leucocitaria. | ||
| Hiperuricemia, Urotoxicidad (cistitis hemorrágica), alopecia reversible, SIADH. | Hidratación abundante para prevenir la urotoxicidad. | ||
| Inmunoglobulina humana inespecífica IV 1-2g/kg/dia | Síndrome pseudogripal.
Meningitis aséptica Raramente: anafilaxia, fiebre, IAM, TEP, distrés respiratorio, cefalea, I. renal. Anemia hemolítica. |
Según gravedad de efectos 2ºs disminuir velocidad de infusión o suspender.
Si reacción alérgica: adrenalina/corticoides/antihistamínicos. |
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| Inhibidores JAK | Tofacitinib, baricitinib, ruxolitinib | Nauseas (+ si asociado con MTX), erupción cutánea, trombocitosis, neutropenia. | |
| Infecciones. | Tratamiento según foco/ edad. | ||
| Aumento transaminasas. | Si 1-3 veces contactar con CONSULTA.
Si >3 veces interrumpir tratamiento. |
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| Fenómenos tromboembólicos. | Suspender. | ||
| FÁRMACOS BIOLÓGICOS | RAM | ACTITUD | |
| AntiTNF | Infliximab (IV), Etanercept (SC) Adalimumab (SC) Golimumab (SC) |
Posibilidad de reactivar una tuberculosis latente (raro en niños).
Infecciones. Infliximab: Reacción sensibilidad a la infusión. |
Si infección: tratamiento según foco y edad.
Si reacción alérgica: adrenalina / corticoides / antihistamínicos. |
| Inhibidor coestimulación linfocito T | Abatacept (IV, SC) | Hipersensibilidad, anafilaxia o reacciones anafilactoides. | Si reacción alérgica: adrenalina / corticoides / antihistamínicos. |
| Infecciones. | Si infección: tratamiento según foco y edad | ||
| Leucoencefalopatía multifocal progresiva. | |||
| Bloqueo interleucinas | Anti-IL1:
Anakinra (SC) |
Reacción local en el lugar de la inyección. Neutropenia, aumento de transaminasas.Anafilaxia (vigilar si eosinofilia). Infecciones. Riesgo de neumonía dosis dependiente. |
Antihistamínicos. Corticoide tópico.
Si menos de 1500 N o aumento de GOT/GPT>1.5 contactar con la CONSULTA. Si GOT/GPT>3 veces interrumpir tratamiento. Si <1000 NT suspender/espaciar. Si <100.000 plaquetas suspender. |
| Anti IL-6:
Tocilizumab |
Aumento de transaminasas. | Si 1-3 veces contactar con CONSULTA.
SI >3 veces interrumpir tratamiento. |
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| Neutropenia. | Si <1000 neutrófilos suspender. | ||
| Trombocitopenia. | Si <100.000 plaquetas suspender. | ||
| Infecciones. | Tratamiento que proceda. | ||
| Anti- IL17:
Secukinumab (SC) |
Reacciones anafilácticas.
Inmunosupresión: Infecciones de las vías respiratorias altas. Trastornos GI (diarrea, náuseas). Neutropenia: leve, transitoria y reversible. |
Interrumpir tratamiento.
Adrenalina/ corticoides/antihistamínicos. |
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| Anti célula B | Rituximab (IV)
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Reacciones relacionadas con la perfusión.
Infecciones. Citopenias. |
Interrumpir perfusión e iniciar tratamiento apropiado.
Tratamiento que proceda. |
COVID Y ENFERMEDADES REUMÁTICAS
La información disponible es limitada, especialmente en pacientes pediátricos. Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha indican que los pacientes pediátricos con enfermedades reumáticas no tienen más riesgo de contagio de COVID ni de presentar formas graves de la enfermedad en comparación con la población general (1, 3- 6). No obstante, deberíamos ser más conservadores en niños con enfermedades autoinmunes sistémicas, formas graves o que no estén en remisión.
En cuanto al tratamiento, tampoco se ha demostrado que la terapia con fármacos inmunomoduladores constituya un riesgo adicional. Por tanto, de forma general el manejo es como en el resto de infecciones virales y no se recomienda suspender el tratamiento de forma sistemática. Si gravedad o persistencia de síntomas deben ingresar/contactar con la consulta (1-4).
Existe mayor controversia respecto al tratamiento prolongado con glucocorticoides, ya que algunos estudios en adultos indican que las dosis superiores a 10mg/día aumentan el riesgo de hospitalización; sin embargo, no existen datos disponibles en niños. (1).
BIBLIOGRAFÍA
- Wahezi, D.M., Lo, M.S., Rubinstein, T.B., Ringold, S., Ardoin, S.P., Downes, K.J., Jones, K.B., Laxer, R.M., Pellet Madan, R., Mudano, A.S., Turner, A.S., Karp, D.R. and Mehta, J.J. (2020), American College of Rheumatology Guidance for the Management of Pediatric Rheumatic Disease During the COVID‐19 Pandemic: Version 1. Arthritis Rheumatol, 72: 1809-1819. https://doi.org/10.1002/art.41455
- Paediatric Rheumatology European Association. Updated PRES recommendations for coronavirus outbreak. 21/09/2020. [Consultado 24/02/2021]. Disponible en: https://www.pres.eu/news/newsstory.html?id=29
- Tam LS, Tanaka Y, Handa R, et al. Care for patients with rheumatic diseases during COVID-19 pandemic: A position statement from APLAR. Int J Rheum Dis. 2020;23(6):717-722. doi:10.1111/1756-185X.13863.
- Hedrich CM. COVID-19 – Considerations for the paediatric rheumatologist. Clin Immunol. 2020;214:108420. doi:10.1016/j.clim.2020.108420
- Strangfeld A, Gianfrancesco MA, et al. Ann Rheum Dis 2021;0:1–13. doi:10.1136/annrheumdis-2020-219498
- Michelena X, Borrell H, López-Corbeto M, et al. Incidence of COVID-19 in a cohort of adult and paediatric patients with rheumatic diseases treated with targeted biologic and synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs. Semin Arthritis Rheum. 2020;50(4):564-570. doi:10.1016/j.semarthrit.2020.05.001
