Hidalgo Cruz, Rosario de Fátima

García Ruiz-Santa Quiteria, Mª Isabel

Fernández Silveira, Laura

INTRODUCCIÓN

Se entiende por artritis o sinovitis la tumefacción de una articulación o la presencia de dos de los siguientes síntomas: limitación de la movilidad, dolor y/o calor, mientras que con el término artralgias nos referimos al dolor articular sin otros signos inflamatorios.  Podemos clasificarlas en monoartritis (1 articulación afectada) o poliartritis (2 ó más), y en agudas (duración < 6 semanas) o crónicas (>6 semanas).

 

DIAGNÓSTICO

Tabla 1. Actitud diagnóstica ante sospecha de artritis
ANAMNESIS	Antecedentes familiares (autoinmunidad). Traumatismos o infecciones recientes. Número de articulaciones afectas y cronología (agudo/crónico). Características del dolor: Intensidad, relación ejercicio (orienta a dolor mecánico si alivia en reposo, dolor inflamatorio si rigidez o entumecimiento tras reposo), entesitis asociada. Otros síntomas asociados.
EXPLORACIÓN	TEP, constantes vitales y escala del dolor. Exploración física completa (no olvidar piel y anejos). Exploración musculoesquelética: Actitud espontánea. Posturas antiálgicas. Marcha. Signos inflamatorios articulares (tamaño, temperatura, limitación, dolor a la motilidad). Signos de evolución crónica (dismetrías, vascularización, hipotonía, deformidades). Se deben explorar todas las articulaciones, no solo las que generan el motivo de consulta.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS	Todo niño con monoartritis precisa analítica y artrocentesis urgente salvo excepciones (*). Analítica: Hemograma con frotis de sangre periférica, bioquímica con función hepática y renal, iones, LDH, CK, reactantes (PCR/PCT) y Hemocultivo. Artrocentesis diagnóstica: Estudio citoquímico y microbiológico (Gram, cultivo de líquido sinovial, PCR Kingella). (Ver tabla 2) Radiografía simple: Útil para el diagnóstico diferencial. Ecografía musculo-esquelética: derrame sinovial o hipertrofia sinovial.

(*) Excepciones:

• Si presenta más articulaciones inflamadas, el manejo es de afectación poliarticular.
• Evolución>2 semanas con sospecha de AIJ por anamnesis y exploración, con analítica sin aumento de reactantes: Se puede derivar a la consulta preferente y demorar artrocentesis.
• Sinovitis transitoria de cadera (STC). Causa de cojera en niños de 5-10 años (improbable antes de la deambulación). Buen estado general, antecedente de infección respiratoria y rechazo a la deambulación. Se autolimita con reposo y AINEs. Si hay dudas diagnósticas o si el dolor es muy intenso, sospechar artritis séptica.

 

Tabla 2. Características del líquido sinovial según etiología
Etiología	Aspecto	Viscosidad	Leucocitos/μL	PMN (%)	Glucosa (%glucemia)
Normal	Amarillo claro. Transparente	Muy alta	<200	<25	100
No inflamatorio Traumático	Xantocrómico, rojizo. Traslúcido	Alta	<2.500	<25	100
Inflamatorio	Amarillo, blanco.  Turbio	Baja	5000-75.000	>50	75-100
Infeccioso	Amarillo o grisáceo. Opaco/turbio	Baja	50.000-100.000	>75	≤50

 

FIGURA 1. MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ARTRITIS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 3. Criterios de derivación e ingreso en pacientes con artritis
Control Pediatra	–      Artritis virales sin signos de alarma. –      Sinovitis transitoria de cadera. –      Artritis reactivas no incapacitantes con analítica normal. Se valorará derivación a consultas si mala evolución clínica o duración >2 semanas.
Consultas Reumatología	Solicitarán cita preferente en cita previa con el informe de urgencias. –      Niños >2 años con cuadro de artritis tras descartar causa infecciosa y tumoral Si existen dudas sobre estas dos posibles etiologías deben ingresar.
Criterios de ingreso	–      Sospecha de artritis séptica. –      Monoartritis en niños menores de <18-24 meses (incidir en la exploración articular completa para detectar otras posibles articulaciones afectas). Valorar en cuadros de clara cronicidad derivar a consulta en vez de ingresar.

 

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

La artritis idiopática juvenil (AIJ) agrupa todas las artritis inflamatorias de inicio en menores de 16 años, de causa desconocida y más de 6 semanas de duración. Se trata de un diagnóstico clínico y de exclusión. Se distinguen 7 categorías dentro de AIJ (Sistémica, Oligoartritis, Poliartritis FR negativo, Poliartritis FR positivo, Psoriásica, Relacionada con entesitis e Indiferenciada), siendo la rigidez matutina un hallazgo común en todas ellas.

Destaca la AIJ sistémica (artritis, fiebre elevada, exantema evanescente asalmonado, serositis, adenopatías, hepatomegalia o esplenomegalia) por su complicación potencialmente mortal: el Síndrome de activación macrofágica (SAM). Este cursa con fiebre alta persistente, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia con aumento de ferritina y PCR, citopenias, alteración hepática y coagulopatía. Su tratamiento consiste en bolos de corticoides intravenosos.

Tabla 4. Tratamiento farmacológico de la AIJ

El objetivo es la remisión clínica. Tratamiento del brote. Objetivo en urgencias: control del dolor o de las complicaciones graves. –        AINES a dosis antiinflamatorias: Ibuprofeno  10mg/kg/dosis cada 6-8 horas (VO) –        Triamcinolona intraarticular (no en urgencias): 2,5- 40 mg dosis. –        Corticoides VO: 0.5-2 mg/kg/día  o Metilprednisolona Bolos :10-30 mg/kg/d  3-5dias  (IV) Tratamiento de base. Se modificará por reumatólogo. –        Metotrexato: 10-15 mg/m2/sem (VO, SC). Otros: Sulfasalazina, Leflunomida. –        Fármacos biológicos: o    AntiTNF : Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Golimumab o    Inhibidor coestimulación de linfocito T: Abatacept o    Bloqueo Interleucinas: Anakinra (anti IL-1),  Canakinumab (anti IL-1β), Tocilizumab (anti IL-6), Secukinumab (anti IL-17).   VER “ANEXO: PRINCIPALES FÁRMACOS EMPLEADOS EN REUMATOLOGÍA” para más información sobre dosificación, reacciones adversas, inmunomodulación y COVID-19.

 

FIGURA 2. MANEJO DEL PACIENTE CON AIJ EN URGENCIAS.

 

Tabla 5. Criterios de derivación e ingreso en pacientes con AIJ
Derivación a Consultas de Reumatología	Contactarán telefónicamente con la consulta el siguiente día laborable si presentan: –      Reacción adversa medicamentosa sin signos clínicos ni analíticos de alarma. –      Síntomas leves/moderados secundarios a un brote articular (descartar sobreinfección) o  brote de uveitis sin factores de riesgo socio familiares. Si factores de riesgo, valorar ingreso.
Criterios de ingreso	–      Sospecha de sobreinfección articular. –      Reacción adversa medicamentosa con datos clínicos o analíticos de alarma o que precise ingreso hospitalario para control evolutivo y/o tratamiento (mal estado general, rápida progresión, anafilaxia, fallo hepático o renal, coagulopatía, anemia o trombopenia graves…) –      Complicaciones graves relacionadas con la enfermedad de base (afectación sistémica importante o signos de alarma, sospecha de SAM, mal control del dolor con analgesia oral…) –      Cuadros intercurrentes que precisen ingreso por su gravedad. –      Valorar en pacientes de riesgo por su tratamiento inmunomodulador (Ver “ANEXO: PRINCIPALES FÁRMACOS EMPLEADOS EN REUMATOLOGÍA”) con infecciones bacterianas, herpes zoster extenso,   imposibilidad de tratamiento oral…

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Hernández Sampelayo Matos T. Zarzoso Fernández S., Navarro Gómez ML et al. Osteomielitis y artritis séptica. En:SEIP.Protocolo diagnósticos-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica [internet]. 3ª ed.Madrid: ERGON 201 [consultado 15 dic 2020]. p205-219.Disponible en: https://www.aeped.es/documentos/protocolos-infectologia-en-revision
3. Alcobendas Rueda. R, Remensal Camba A., Murias Loza S. Artritis séptica y osteomielitis. Artritis.  En: Guerrero-Fdez J. Cartón Sánchez A. Barreda Bonis A. et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatria. Hospital La Paz. 6ª edición.  Madrid: Panamericana; 2017. P 1479-1484, 2081-2089
4. Pinedo Gago M.C. Inflamación articular. En: Benito J, Mintegi S. Urgencias Pediátricas. Guía de actuación. 2ª edición. Madrid: Panamericana; 2019.  p 580-585.
5. Giancane G, Consolaro A, Lanni S, Davì S, Schiappapietra B, Ravelli A. Juvenile Idiopathic Arthritis: Diagnosis and Treatment. Rheumatol Ther. 2016;3(2). P 187-207.
6. Pediamecum. Asociación Española de Pediatria [internet]. 2015 [consultado 15 enero 2021]. Disponible en https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum