Lobo Fernández, Victoria
Camacho Lovillo, Marisol
Fernández Silveira, Laura
DEFINICIÓN
Las enfermedades autoinflamatorias (EAI) son un grupo heterogéneo de entidades que se caracterizan por la existencia de episodios inflamatorios agudos, recurrentes o persistentes, que se suelen acompañar de fiebre en las que no se encuentra otra causa posible (infecciosa, tumoral o autoinmune).
Se producen debido a una disfunción de la inmunidad innata y se asocian a una predisposición genética individual. Son enfermedades con una baja prevalencia (5 casos/100.000) a excepción del síndrome PFAPA, que tiene una incidencia anual estimada de 2,5-3/10.000 niños.
CLASIFICACIÓN
Enfermedades autoinflamatorias monogénicas. Aquellas en las que los episodios inflamatorios se producen debido a la presencia de mutaciones en un gen. Se encuadrarían dentro de este grupo enfermedades como la FMF, HIDS, CAPS y TRAPS, si bien cada año se describen nuevas enfermedades.
Enfermedades autoinflamatorias de base poligénica como el Síndrome PFAPA (Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenopathy) y la Artritis Idiopática Juvenil sistémica (AIJs), en las que no existe una única mutación que pueda explicar la enfermedad.
| Tabla 1. Enfermedades autoinflamatorias monogénicas más frecuentes | |||||
| GRUPO | ENFERMEDAD | GEN MUTADO | DURACIÓN FIEBRE | OTROS SÍNTOMAS | TRATAMIENTO |
| INFLAMASO-MOPATÍAS
O FIEBRES PERIÓDICAS |
FMF (fiebre mediterránea familiar) | MEVF | 1-3 días | Dolor abdominal,
serositis, rash erisipeloide, artralgias/artritis |
Colchicina
Anti Il-1 |
| TRAPS (síndrome periódico asociado a receptor de TNF) | TNFRSF1A | 2-3 semanas | Dolor abdominal,
exantema, mialgias, conjuntivitis, edema periorbitario |
Anti Il-1. Anti TNF | |
| HIDS (síndrome Hiper Ig D) | MVK | 5-7 días | Exantema,
linfadenopatías, dolor abdominal, vómitos |
Anti IL-1 | |
| – CAPS (síndrome periódico asociado a criopirinopatías)
– Urticaria a frígore – Mukels-Wells – CINCA-NOMID |
NLRP3 | Variable. Continua en las formas más graves de inicio neonatal | Urticaria por frío,
mialgia, artralgia, artritis, conjuntivitis, meningitis, sordera neurosensorial |
Anti Il-1 | |
| MEDIADAS POR LA VÍA NF-kb | Síndrome Blau | NOD2 | Dermatitis, artritis
granulomatosa, uveítis |
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| Haploinsuficiencia A20 | TNFAIP3 | Úlceras orales y/o
genitales, EII, artritis, inflamación ocular |
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| INTERFERONOPATÍAS | Síndrome SAVI | TMEM173 | Vasculitis, enfermedad
pulmonar intersticial, ulceras acras |
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| Aicardi-Goutières syndrome | RNASEH2B RNASEH2C RNASEH2A SAMHD1 ADAR | Fiebre ocasional, inflamación
del SNC, calcificaciones cerebrales, trombocitopenia, inicio neonatal, alta mortalidad |
|||
| OTRAS | DADA2 (déficit de adenosin deaminasa2) | ADA2 | Variable | Infartos cerebrales,
livedo reticularis, vasculitis, inmunodeficiencia, neutropenia |
Anti TNF |
CLÍNICA
| Tabla 2. ¿Cuándo sospechar una EAI? |
| – Episodios febriles con reactantes elevados y cultivos negativos repetidamente (cultivo faríngeo, HC, coprocultivo, cultivo orina…)
– Ausencia de signos de viriasis en los episodios febriles (mucosidad, rinorrea, tos…) – No contagioso para otros miembros de la familia – No adecuada respuesta al antibiótico – Mejor respuesta a AINE que a paracetamol – Persisten “brotes” en verano (al contrario que las infecciones) – Cuadros que reproducen la misma sintomatología. Los padres en algunos casos, sobre todo en los PFAPA, pueden predecir los brotes. – Sintomatología abigarrada, con características clínicas o respuesta a tratamiento fuera de lo habitual. – Desencadenantes como frío, vacunas, estrés, traumatismos, menstruación, cuadro infeccioso… |
Los pacientes presentan episodios recurrentes de fiebre, que suelen acompañarse de otros síntomas sistémicos como alteraciones cutáneas (exantema, aftas orales…), artralgias o artritis, serositis, afectación ocular (conjuntivitis o edema periorbitario), presencia de adenopatías o visceromegalias, junto con alteraciones analíticas en el hemograma y en la bioquímica (aumento de RFA: VSG, PCR…) durante la fase activa de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la exclusión de otras etiologías y criterios clínicos /genéticos.
- Criterios diagnósticos para la fiebre mediterránea familiar de Livneh o los de Tel- Hashomer
- Criterios propuestos por Marshall y posteriormente modificados por Thomas para el síndrome PFAPA.
- Nuevos criterios clasificatorios (criterios de Génova) para las principales enfermedades autoinflamatorias monogénicas que combinan características clínicas con criterios genéticos.
Aquellos pacientes que no cumplen ningunos de los criterios desarrollados en la actualidad se clasifican como enfermedades autoinflamatorias indeterminadas (EAI).
| Tabla 3. Criterios de Marshall para diagnóstico del síndrome PFAPA |
| 1. Episodios de fiebre recurrente (>38.3ºC) de inicio precoz (<5años) |
| 2. Síntomas constitucionales en ausencia de infección, acompañado al menos por uno de los siguientes signos:
– Estomatitis aftosa o aftas orales – Adenitis cervical – Faringitis con o sin exudado amigdalar |
| 3. Exclusión de neutropenia cíclica |
| 4. Intervalos sin síntomas entre episodios |
| 5. Normal crecimiento y desarrollo |
Deben cumplirse todos los criterios
| Tabla 4. Datos para pensar que NO estamos ante un PFAPA y puede ser otra EAI |
| – Edad de inicio menor de 12 meses
– Episodios febriles prolongados más de 5-6 días – No respuesta a corticoides – Intervalos irregulares – Retraso del desarrollo ponderoestatural – Alteraciones analíticas persistentes – Presencia de otros síntomas: digestivos, cutáneos, hipoacusia, artritis… |
TRATAMIENTO
| Tabla 5. Tratamiento farmacológico de las EAI | |
| Tratamiento de base | Tratamiento del brote |
| Objetivo: controlar y disminuir el número de brotes y prevenir complicaciones secundarias de la enfermedad. Se modificará dependiendo del número de brotes e intensidad.
– Colchicina – Fármacos biológicos: o anti-IL1 (Anakinra y Canakinumab), o anti-IL6 (Tocilizumab) o anti-TNF (Etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab). |
Su objetivo es tratar los síntomas del brote. Algunos casos solo llevan tratamiento en los brotes.
– AINEs – Si síntomas intensos o graves: Corticoides, inmunomoduladores… Desde la consulta en ocasiones se da una recomendación de la pauta a seguir.
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COMPLICACIONES
- Derivadas del tratamiento empleado (VER “ANEXO: PRINCIPALES FÁRMACOS EMPLEADOS EN REUMATOLOGÍA” para más información sobre dosificación, reacciones adversas, inmunosupresión y COVID-19).
- Derivadas de la enfermedad:
- Amiloidosis (infrecuente actualmente). La inflamación mantenida genera amiloidosis secundaria al depósito de SAA1 a nivel renal, hepático, gastrointestinal o cardiaco.
- El síndrome de activación macrofágica (SAM) es una complicación importante y potencialmente grave que se ha descrito de manera subclínica hasta en el 40% de los pacientes con AIJs y clínicamente hasta en el 10% de estos pacientes. Existen unos criterios clasificatorios de SAM para aplicar a pacientes con diagnostico o sospecha de AIJs y con el objetivo de diagnosticarlos de forma precoz, que incluyen presencia de fiebre y elevación de ferritina >684 ng/ml más dos de los siguientes: trombocitopenia ≤181.000, AST >48U/L, triglicéridos >156mg/dl, fibrinógeno ≤360mg/dl.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE REUMATOLOGÍA
Sospecha de EAI que no cumple criterios de PFAPA y que no precise ingreso (se recomienda que hagan un calendario de síntomas y hacer analítica en brote con HG, BQ y RFA).
Si sospecha de PFAPA puede ser controlado por su pediatra. Si no hay respuesta a tratamiento corticoideo (descartando etiología infecciosa) o se sospecha otra EAI, derivar a consultas de reumatología.
MANEJO EN URGENCIAS DE PACIENTE CON SÍNDROME PFAPA
MANEJO EN URGENCIAS DE PACIENTE CON EAI Y FIEBRE
BIBLIOGRAFÍA
- López Montesinos B. Aproximación al niño con fiebre recurrente. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:361-368.
- Aróstegui Gorospe JI. Enfermedades autoinflamatorias. Criterios de clasificación. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:369-377.
- Fernández Silveira L, García Ruiz-Santa Quiteria MI, Camacho Lovillo M. Síndrome PFAPA. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:391-400.
- Bittermann V, Antón López J. Fiebre mediterránea familiar. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:379-389.
- Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr. 1987; 110(1):43-6.
