Ruiz Román, Rosario

Mantecón Barranco, Ana

Mellado Troncoso, Elena

CANALIZACIÓN DE ACCESO VENOSO PERIFÉRICO

La canalización de un catéter venoso periférico es la introducción de una cánula corta en un vaso sanguíneo periférico. Es la vía de elección en emergencias para la administración de fluidos y/o medicamentos y para la extracción de pruebas complementarias.

Material:

• Guantes desechables
• Gasas estériles
• Antiséptico: Clorhexidina alcohólica 2%
• Catéteres cortos de calibres 20, 22 y 24G
• Compresor
• Tiras adhesivas estériles
• Apósito transparente de fijación
• Férulas de inmovilización
• Venda autoadhesiva
• Jeringas
• Suero fisiológico
• Llave de tres pasos con alargadera
• Solución de sacarosa como analgesia no farmacológica en neonatos y lactantes
• Contenedor de residuos cortopunzantes.
• Si extracción de muestra sanguínea, preparar los tubos necesarios

ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• La escala DIVA (figura 1) es una herramienta para identificar la dificultad del acceso venoso en pediatría. La puntuación va de 0 a 10. Valores mayores a 4 se asocian a acceso venoso difícil. En estos casos valorar el uso de ultrasonografía.

Vena visible después de torniquete	Visible: 0		No visible: 2
Vena palpable después de torniquete	Palpable: 0		No palpable: 2
Edad	>= 3 años: 0	1-3 años: 1	< 1 año: 3
Antecedentes de prematuridad	No prematuridad: 0		Prematuridad: 3

 

• Si está prevista la realización de procedimientos quirúrgicos, utilizar para la punción la zona contraria al procedimiento.
• Evitar punción en zonas adyacentes a lesiones cutáneas y miembros con flebitis.

 

CANALIZACIÓN DE VÍA INTRAÓSEA

Consiste en la obtención de un acceso venoso a través de la red de capilares de la cavidad medular del hueso. Éstos drenan en un gran seno venoso central que comunica con la circulación sistémica, así se permite pasar fármacos y líquidos a la circulación general de igual forma que desde cualquier vena periférica.

 

INDICACIONES

• Parada cardiorrespiratoria o shock descompensado cuando no se ha conseguido canalizar vía venosa periférica después de 60 segundos.
• Situaciones en las que se precisa una vía venosa urgente y no ha sido posible canalizarla: traumatismos graves, quemaduras extensas, sepsis o estatus epiléptico.

 

VENTAJAS	LIMITACIONES
–   Técnica fácil, rápida y segura. –   Administración de cualquier tipo de fármaco o fluido (misma dosis o cantidad que por vía intravenosa) –   Posibilidad de infundir volúmenes grandes de líquidos. –   No se colapsa en situaciones de PCR o shock. –   Útil para la obtención de muestras sanguíneas.	–   Sólo debe utilizarse en situaciones de urgencia vital y por tiempo limitado (no mantener más de 24 horas) –   No utilizar en: o  Huesos con fracturas o  Infección local, celulitis u osteomielitis o  Quemaduras profundas –   Si paciente consciente: sedoanalgesia.

 

MATERIAL+

1.       Agujas intraóseas (IO) o dispositivos mecánicos de punción IO 2.       Guantes y gasas estériles 3.       Solución antiséptica (povidona iodada o clorhexidina) 4.       Anestésico local (lidocaína 1%): si paciente consciente 5.       Jeringas de 5 y 10 ml 6.       Suero salino fisiológico 7.       Llave de 3 pasos y sistema de perfusión 8.       Sistemas de fijación

 

LUGARES DE PUNCIÓN
MENORES DE 6 AÑOS	Tibia proximal: Mitad de la cara interna de la tibia, 1-2 cm por debajo de la tuberosidad tibial	ALTERNATIVAS: Cresta ilíaca Cara anterior de cabeza humeral Esternón
MAYORES DE 6 AÑOS	Tibia distal: Mitad de la cara interna, 1-2 cm por encima del maléolo interno

 

ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COMPLICACIONES

Se trata de una técnica muy segura, las complicaciones son muy poco frecuentes.

• Osteomielitis
• Lesión de la placa de crecimiento
• Fracturas
• Extravasación de fármacos y fluidos: necrosis y síndrome compartimental
• Embolia grasa

 

CANALIZACIÓN DE VÍAS VENOSAS CENTRALES

Consiste en la inserción de un catéter biocompatible (generalmente de silicona) en la circulación venosa central. Se puede realizar a través de una vena central o periférica. La canalización percutánea mediante técnica de Seldinger es de elección en situaciones de urgencia.

 

INDICACIONES EN SITUACIONES DE URGENCIAS/EMERGENCIAS

• Parada cardiorrespiratoria.
• Necesidad de administración de fármacos vasoactivos.
• Imposibilidad de conseguir una vía venosa periférica.
• Monitorización hemodinámica invasiva.
• Administración de grandes volúmenes de líquidos y hemoderivados.
• Hemodiálisis.

 

MATERIAL

1.       Monitor: FC, TA, Sat02, etC02, FR. 2.       Fármacos para sedoanalgesia si fuese necesario. 3.       Antisépticos (clorhexidina al 2% o povidona yodada). 4.       Bata, gorro, mascarilla y guantes estériles. 5.       Paños, gasas y apósitos estériles. 6.       Suero salino fisiológico y suero salino fisiológico heparinizado. 7.       Jeringas de 2, 5 y 10 ml. Agujas. 8.       Bisturí, hilo de sutura y puntos adhesivos. 9.       Llave de tres pasos y sistema de perfusión. 10.    Set de catéter central (3-7 F; 1-3 luces; longitud según tamaño del niño)

 

CATÉTER CENTRAL: TAMAÑO Y LONGITUD

EDAD	TAMAÑO (French)	FEMORAL (cm)	YUGULAR/SUBCLAVIA (cm)
1 mes	3	13-16	5
1-2 años (<12kg)	4	13-30	5-8
2-6 años (12- 25 kg)	5 – 5,5	30	8-13-15
>6 años (>25 kg)	7	30-60	15-20

 

TÉCNICA

	FEMORAL	YUGULAR INTERNA	SUBCLAVIA
POSICIÓN	Decúbito supino. Cadera en abducción y rotación externa y rodilla flexionada. Puede ayudar rodete en región lumbosacra para elevar caderas.	Siempre que sea posible, es preferible canalizar el lado derecho. Menos riesgo de neumotórax, evita el conducto torácico y entrada más directa a aurícula derecha. Decúbito supino con cabeza en Trendelemburg 30º. Hiperextender el cuello, colocando rodillo entre los hombros. Girar la cabeza hacia el lado contrario.	Siempre que sea posible, es preferible canalizar el lado derecho. Decúbito supino con cabeza en Trendelemburg 30º. Girar la cabeza hacia el lado contrario. Colocar rodillo en región interescapular. Colocar el brazo del lado a canalizar en adducción y pegado al cuerpo.
REFERENCIA ANATÓMICA	Localizar pulso de arteria femoral por debajo de ligamento inguinal. La vena femoral se encuentra a 0,5-1 cm por dentro de la arteria.	Triángulo formado por la clavícula y las ramas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo.	Pinchar con ángulo de 90º en borde inferior de la clavícula en parte media (entre borde inferior de clavícula y 1ª costilla). Después cambiar de dirección hacia la cara posterior de la clavícula. En este momento puede ser útil girar la cabeza hacia el lado que se está canalizando.
PUNCIÓN	Pinchar 1-2 cm por debajo del pliegue inguinal, de 0,5-1 cm por dentro de la arteria, con ángulo de 30-45º, paralelo a la arteria y en dirección cefálica (hacia el ombligo u hombro contralateral)	Pinchar en el vértice superior del triángulo, con la aguja formando un ángulo de 30-45º con la superficie cutánea, en dirección a la mamila homolateral y paralela a la arteria carótida derecha que queda 1-2 cms hacia la línea media.

 

ALGORITMO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COMPLICACIONES

• Neumotórax/Hemotórax
• Punción arterial con sangrado externo o hematoma: compresión local durante 5-10 min.
• Extrasístoles o arritmias auriculares o ventriculares: Vigilar EKG mientras se canaliza la vía. Retirar la guía o el catéter unos centrímetros hasta la desaparición de la arritmia.
• Embolismo aéreo: Purgar correctamente todo el sistema eliminando burbujas de aire y extremar precauciones en la manipulación del catéter.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pérez Costa E, Goded Rambaud F. Canalización venosa central. Manual de Diagnóstico y Terapeútica en Pediatría. 6ª edición (2017). Capítulo 215: p2151-2154.
2. Pérez LLarena G, Etxeandia Santos M. Catéteres venosos centrales: uso y manejo de las complicaciones. Urgencias Pediátricas. Guía de Actuación. 2º edición (2019). Capítulo 1.6: p29-35.
3. Manrique Martínez Ignacio, Pons Morales Sara, Casal Angulo Carmen, García Aracil Noelia, Castejón de la Encina María Elena. Accesos intraóseos: revisión y manejo. An Pediatr Contin. 2013;11(3):167-73.
4. Ruiz Domínguez JA, Sánchez Zahonero J. Vía intraósea. Manual de Diagnóstico y Terapeútica en Pediatría. 6ª edición (2017). Capítulo 235: p2247-2249.
5. Paniagua Calzón N.  Punción intraósea. Urgencias Pediátricas. Guía de Actuación. 2ª edición (2019). Capítulo 1.34: p224-228.
6. Agudo Pulido M, Martín López A. Acceso venoso. En: Benito Fernández FJ, Mintegi Raso S, directores. Urgencias pediátricas. Guía de actuación. 2 ed. Madrid: Editorial médica panamericana; 2019. p. 3-8.
7. Whitney R, Langhan M. Vascular Access in Pediatric Patients in the Emergency Department: Types of Access, Indications, and Complications. Pediatr Emerg Med Pract. 2017;14(6):1-20.