Pérez Pérez, Elena
Macías Moreno, Encarnación
Camacho Lovillo, Marisol
DEFINICIÓN
Se define cojera como cualquier alteración del patrón de marcha normal esperado para la edad del niño. Se considera que la deambulación normal no se instaura de forma definitiva hasta los 6-8 años de vida.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
La edad es quizás el factor más importante a tener en cuenta, ya que nos acota una serie de diagnósticos más probables en función del grupo de edad en el que esté nuestro paciente.
Las causas más frecuentes según edad son:
- < 3 años: artritis séptica y displasia del desarrollo de la cadera (DDC).
- 4-10 años: sinovitis transitoria de cadera y enfermedad de Perthes.
- > 10 años: causa traumática y epifisiolisis femoral proximal.
Es también muy importante la realización de una buena historia clínica, diferenciando entre dolor mecánico (empeora con el ejercicio) e inflamatorio (predominio matutino, tras reposo), prestando especial atención a la irritabilidad en lactantes pequeños. Debemos valorar los síntomas acompañantes y realizar una exploración sistemática y ordenada, explorando todas las articulaciones. También debemos valorar fuerza, motilidad y reflejos.
< 3 AÑOS
| CAUSA | CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| ARTRITIS SÉPTICA | – Cojera
– Fiebre – Generalmente afectación del estado general – Posición antiálgica del miembro afecto con cadera en semiflexión y rotación externa (RE)
|
– CRITERIOS DE KOCHER MODIFICACOS (CADERA): indican posibilidad de presentar una artritis séptica de cadera en niños (0: <1%; 2 ó más: 55-99,6%)
o Temperatura ≥ 38.5°C. o Impotencia funcional: no carga peso o Leucocitosis > 12.000/mm3 o VSG > 40 mm/h o PCR > 20 mg/dL – Ecografía: aumento del líquido intraarticular. – Artrocentesis: líquido purulento. |
| OSTEOMIELITIS | – Cojera
– Puede aparecer fiebre – Puede presentar afectación del estado general – Posición antiálgica del miembro afecto |
– Analítica: leucocitosis menos importante, elevación RFA que puede ser moderada (PCR, procalcitonina, VSG).
– Rx: puede ser normal en estadios iniciales. – Ecografía: NO suele haber derrame articular. – RM: ¡DIAGNÓSTICA! |
| DISCITIS | – Cojera
– Rigidez de tronco – Dolor en zona lumbar – Rechazo a sedestación o deambulación – Fiebre – Irritabilidad |
– Analítica: anodina.
– Rx: normal. – RM: ¡DIAGNÓSTICA! |
| SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA (menos frecuente en esta edad) | Ver tabla 4-10 años. | |
| FRACTURA (TODDLER’S) | – Cojera antiálgica
– NO claro antecedente traumático – Dolor a la palpación (1/3 distal tibial principalmente) |
– Rx: inicialmente puede no verse claro el trazo de fractura. |
| PCI LEVE | – Marcha en equino
– Historia de complicaciones en el parto, prematuridad, bajo peso al nacer, Apgar bajo. – Alteraciones del tono muscular. |
– Clínico. |
| DDC (Displasia del Desarrollo de la Cadera) | – Cojera en Trendelemburg
– NO DOLOROSA – Limitación flexoabducción de la cadera – Galeazzi + |
– Rx simple: AP Y AXIAL. |
| ARTRITIS INFLAMATORIA | – Rigidez matutina.
– Predomina generalmente la impotencia funcional sobre el dolor. – Cojera de más larga evolución. – Inflamación articular. – Si sospecha: EXPLORAR TODAS LAS ARTICULACIONES EN EL NIÑO à diferenciar entre mono y poliartritis. Ver capítulo 2401. Artritis. Artritis idiopática juvenil |
– Analítica: puede ser normal.
– Rx: normales. – Ecografía: aumento del líquido articular. – Artrocentesis: líquido inflamatorio. |
| NEOPLASIA (LLA) | – Dolores articulares/óseos | – Frotis sanguíneo. |
4-10 AÑOS
| CAUSA | CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA (más frecuente en esta edad) | – Antecedente de infección respiratoria o gastrointestinal
– Afebril o febrícula – Suelen presentar buen estado general |
– Analítica: normal.
– Ecografía: generalmente NO derrame articular, aunque en ocasiones puede existir. |
| ARTRITIS SÉPTICA | Ver tabla < 3 años | |
| OSTEOMIELITIS | ||
| DISCITIS | ||
| ENFERMEDAD DE PERTHES | – Cojera de semanas o meses de evolución
– Puede ser intermitente – Dolor de características mecánicas que empeora con el ejercicio |
– Rx AP Y AXIAL: inicialmente puede ser normal. Esclerosis y fractura subcondral.
– RM o gammagrafía ósea: si dudas. |
| ENFERMEDAD DE KÖHLER | – Cojera antiálgica apoyando borde externo del pie
– Dolor localizado en escafoides tarsiano |
– Rx: esclerosis, aplanamiento y rarefacción del escafoides. |
| TUMOR ÓSEO | – Cojera de semanas/meses de evolución
– Aumento de partes blandas – Dolor nocturno – Síndrome constitucional |
– Analítica: elevación PCR/VSG.
– Estudio radiológico buscando signos de agresividad |
| DISCREPANCIA LONGITUD | – Cojera +
– Flexo rodilla miembro largo – Equino miembro corto – Galeazzi + – Pueden presentar atrofias musculares |
– TeleRX |
>10 AÑOS
| CAUSA | CLÍNICA | DIAGNÓSTICO |
| EPIFISIOLISIS FEMORAL PROXIMAL | – Adolescentes obesos o niños con alteraciones endocrinas
– Dolor inguinal o referido a muslo/rodilla – Deambulación en RE – Signo de Drehmann (RE a la flexión pasiva de la cadera) |
– Rx: FUNDAMENTAL. Desplazamiento metáfisis proximal del fémur en relación con su epífisis. Inicialmente sólo se aprecia en la AXIAL. |
| OSTEOCONDRITIS DISECANTE ASTRÁGALO | – Cojera
– Dolor – Inflamación |
– Rx: imagen lítica en semiluna.
– RM |
| COALICIÓN TARSAL | – Cojera antiálgica
– Adolescente con pie plano rígido, doloroso. – Limitación movimientos inversión-eversión del retropié – Contractura peroneos |
– Rx: OBLICUAS DEL PIE.
– TC |
| APOFISITIS:
ENFERMEDAD DE SEVER, ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER |
– Lesión por sobrecarga
– Relacionada con el deporte – Dolor en la tuberosidad posterior del calcáneo (Sever) o en la tuberosidad tibial anterior (Osgood-Schlatter) |
– Rx: normal/fragmentación epífisis. |
| FRACTURAS DE ESTRÉS | – Lesión por sobrecarga
– Asociada a deportes de impacto – Más frecuente en tibia, metatarsianos |
– Rx: puede ser normal.
– RM: ¡diagnóstica! |
ALGORITMO DE MANEJO
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
La mayoría de las cojeras pueden tratarse de forma domiciliaria con AINES y reposo deportivo, excepto las que necesitan ingreso o intervención quirúrgica urgente (que se indican en los siguientes apartados).
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS
| COTi | REUMATOLOGÍA |
| DDC
PCI Enfermedad de Perthes Enfermedad de Köhler Epifisiolisis femoral proximal crónica Apofisitis de Sever/Osgood-Schlatter Fractura de estrés Coalición tarsal Osteocondritis disecante de astrágalo Sospecha causa tumoral osteomuscular |
Artritis inflamatoria en la que se ha descartado causa infecciosa/tumoral/traumática |
CRITERIOS DE INGRESO
| COTi | REUMATOLOGÍA | INFECCIOSAS | PEDIATRÍA/ONCOLOGÍA INFANTIL |
| Epifisiolisis femoral proximal en proceso de agudización | Causa no aclarada en < 3 años | Artritis séptica
Osteomielitis Discitis |
Sospecha tumor maligno |
BIBLIOGRAFÍA
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