López Toajas, Alejandro

Martínez-Fons Delgado, Pedro

Alfonso Bravo, Carlos

DEFINICIÓN

MANO TRAUMÁTICA

Las fracturas de la mano en edad pediátrica ocupan el segundo lugar en frecuencia tras las fracturas de extremo distal del radio. En cuanto a su localización, el 5º dedo es el más afectado, seguido del pulgar y, a su vez, el hueso más afectado es la falange proximal de estos.

Respecto a la afectación de los huesos del carpo, incidir en que son muy raras dentro de la edad pediátrica, destacando dentro de ellas la fractura de escafoides.

TRAUMATISMO EN MUÑECA-ANTEBRAZO.

Las fracturas en esta localización suponen casi el 50% de todas las fracturas en niños, siendo las fracturas más frecuentes en edad pediátrica. Dentro de las mismas la gran mayoría ocurren a nivel distal.

El mecanismo de lesión característico es la caída desde propia altura con la muñeca y codo en extensión, por ello es importante también la exploración a nivel proximal.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Proyecciones

En la mano traumática solicitar 3 proyecciones (sobre todo en dedos): AP, oblicua y lateral.

Respecto a traumatismos en antebrazo hay que solicitar 2 proyecciones: AP y lateral. Y siempre incluir en la radiografía la articulación de la muñeca y el codo.

Dificultad para interpretar radiografías en niños

Debido a irregularidades y/o variantes de la normalidad pediátrica, así como ante discordancia clínico-radiológica es muy importante solicitar una radiografía contralateral comparativa si existen dudas en el diagnóstico.

Fisis o cartílago de crecimiento

La localización de la fisis en falanges y metacarpianos (MTC) es la siguiente:

• Extremo proximal: falanges y 1º MTC.
• Extremo distal: 2º a 5º MTC.

 

TRAUMATISMO MANO (Falanges, metacarpo y carpo)
DEFINICIÓN	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
Contusión dedo	Dolor difuso. Signos inflamatorios leves. BA limitado por dolor.	–     Rx normal.
Lesiones tendinosas	Dificultad/imposibilidad para la extensión o flexión de articulación MTC-F o IF.	–     Exploración clínica. –     Exploración quirúrgica (si hay herida).
Lesión de la placa volar (característica lesión deportiva, por hiperextensión de articulación IF)	Dedo tumefacto e inflamado. Dolor a la hiperextensión. Hematoma palmar en articulación IF.	–     Rx normal.
Lesión por aplastamiento del pulpejo	Niños pequeños. Defecto cutáneo (perdida de sustancia). Avulsión y hematoma ungueal. Tumefacción, equimosis.	–     Exploración de la herida. –     Rx AP, lateral y oblicua: fractura conminuta o longitudinal FD (ocasional).
Dedo en martillo o “mallet finger” (Traumatismo directo con dedo en hiperextensión. Deportivo)	Lesión rara Deformidad: en flexión de FD. Dificultad/imposibilidad extensión activa de FD.	–     Rx AP y lateral: desprendimiento epifisario de la base FD. –     Adolescenciaàpastilla ósea de la inserción del tendón.
Fractura de Seymour (Fractura fisaria de FD con lesión del lecho ungueal asociada)	Aplastamiento y deportiva. Avulsión o subluxación ungueal. Deformidad de dedo en martillo.	–     Exploración de tejidos blandos. –     Rx AP, lateral y oblicua: ensanchamiento fisis y angulación volar evidente.
Dedo de rugby o “jersey finger” (avulsión del flexor profundo de la FD. Deportivo, por hiperextensión repentina del dedo flexionado activamente)	Principalmente en 4º dedo. Deformidad: ligera extensión de articulación IF distal. Dolor y tumefacción volar. Incapacidad para flexión activa FD del dedo.	–     Rx AP y lateral: a menudo normales. Fragmento óseo volar si avulsión.
Fractura cuello FP o FM	Traumatismo directo (cizallamiento al pillarse los dedos con una puerta). Escasa deformidad. Dolor, impotencia funcional. Desapercibidas.	–     Rx AP, lateral y oblicua: signos radiológicos poco evidentes. Flexión dorsal de la cabeza y flexión palmar IF.
Fractura diafisaria falange	Traumatismo directo. Principalmente en FP. Dolor y tumefacción.	–     Rx AP, lateral y oblicua: trazo de fractura oblicuo (lo más frecuente) o longitudinal (niños pequeños por aplastamiento).
Fractura base falange (traumatismo indirecto por contusión sobre extremo del dedo, con separación lateral o dorsal forzada)	Fractura de la mano más característica del niño. Especialmente en FP. Deformidad. Dolor e impotencia funcional.	–     Rx AP, lateral y oblicua: fractura metafisaria o epifisiolisis tipo II principalmente.
Fractura diáfisis MTC	Niños mayores. Traumatismo directo. Dolor, tumefacción importante	–     Rx AP, lateral y oblicua: trazo oblicuo (principalmente).
Fractura cuello MTC	Niños mayores. Principalmente 5º MTC. Traumatismo directo (fractura del boxeador). Dolor, tumefacción importante	–     Rx AP, lateral y oblicua: fragmento en flexión. Posible lesión fisaria (2º-5º MTC).
Fractura escafoides (traumatismo con muñeca en extensión)	Adolescentes. Raro en niños. Fractura más frecuente del carpo. Dolor tabaquera anatómica. Dolor compresión axial pulgar	–     Rx AP, lateral y proyección de escafoides: algunos casos Rx normal de inicio.

BA: Balance articular; IF: interfalángica; FD: falange distal; FP: falange proximal; FM: falange media; MTC: metacarpiano; MTC-F: metacarpo-falángica.

 

TRAUMATISMO MUÑECA Y ANTEBRAZO
DEFINICIÓN	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
Esguince muñeca	Dolor difuso en muñeca. BA limitado por dolor (principalmente extensión). Signos inflamatorios leves.	–     Rx AP y lateral: normal.
Epifisiolisis radio distal (fractura a nivel distal con afectación de la fisis o cartílago de crecimiento)	EF tipo II (60-70%). Deformidad (desplazadas). Inflamación a nivel de muñeca. Dolor intenso. Impotencia funcional.	–     Rx AP y lateral muñeca: o  Tipo I: no fractura ósea o  Tipo II: trazo de fractura hacia la metáfisis. o  Tipo III-IV: afectación articular. o  Tipo V: aplastamiento de la fisis. Difícil ver en Rx simple.
Fracturas metafisarias o suprametafisarias completas (afectación de ambas corticales del radio a dicho nivel)	Deformidad en dorso de tenedor (desplazadas). Crepitación. Inflamación a nivel de muñeca. Dolor intenso. Impotencia funcional.	–     Rx AP y lateral muñeca: en ocasiones se acompaña de fractura completa o incompleta en cúbito.
Fractura en rodete o “torus” (fractura por compresión axial del hueso)	Dolor a punta de dedo en dorso de muñeca (zona transición metáfisis-diáfisis). Normalmente en radio. NO deformidad ni inflamación.	–     Rx AP y lateral muñeca: abultamiento de la cortical afecta (metáfisis).
Fractura en tallo verde	Niños pequeños. Dolor selectivo a la palpación. NO deformidad.	–     Rx AP y lateral: fractura incompleta con afectación de una cortical ósea e incurvación de la contralateral.
Incurvación o deformidad plástica (fuerza deformante que dobla el hueso sin llegar a romperlo)	Principalmente en cúbito. Suelen pasar desapercibidas y combinarse con otro tipo de fracturas. NO deformidad. Dolor.	–     Rx miembro contralateral (si dudas). –     Rx AP y lateral: no se objetiva trazo de fractura. Corticales intactas.
Fractura-luxación Galeazzi (fractura diáfisis radial junto con luxación articulación radio-cubital distal)	Excepcional en niños. Deformidad antebrazo +/- muñeca. Dolor en antebrazo y a nivel de la muñeca. Inflamación y crepitación.	–     Rx AP y lateral: fractura 1/3 distal radio + luxación cubito distal o EF cúbito distal.
Fractura diafisaria completa antebrazo (puede afectar a uno o ambos huesos)	Niños y adolescentes Dolor intenso Deformidad evidente (en dorso de tenedor si son distales) Impotencia funcional	–     Rx AP y lateral: afectación de ambas corticales de radio, cúbito o de ambos.
Fractura-luxación Monteggia (fractura diáfisis cubital junto con luxación de cabeza radio a nivel del codo)	Rara en niños. Dolor intenso Inflamación antebrazo +/- deformidad cubital +/- crepitación. Impotencia funcional en codo	–     Rx AP y lateral: fractura en diáfisis de cúbito o deformidad plástica + falta de alineación radio-capitelar. (línea trazada a través del eje de diáfisis y cabeza radial que debe cortar el capitellum) –     Rx miembro contralateral (si duda)

BA: Balance articular EF: epifisiolisis

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

**TODAS LAS IC A COT SE CURSARÁN DE MANERA URGENTE.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO, CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA E INGRESO

TRAUMATISMO MANO (Falanges, metacarpo y carpo)
LESIÓN	TRATAMIENTO	MANEJO
Contusión dedo	–     Analgesia –     Sindactilia (opcional). –     Medidas físicas (frio, reposo…)	–     Seguimiento en Atención Primaria.
Lesiones tendinosas	–     Quirúrgico: lesiones completas y/o tendones flexores.	–     Ingreso en Observación / Consulta COTi.
Lesión placa volar	–     Sindactilia. –     Analgesia. –     Medidas físicas.	–     Seguimiento en Atención Primaria.
Lesión por aplastamiento del pulpejo	–     Limpieza pulpejo/lecho ungueal + sutura. –     Ferulización con la propia uña. –     Inmovilización férula digital si fractura asociada.	–     Interconsulta a Cirugía Plástica si pérdida de sustancia. –     Seguimiento Atención Primaria para curas / Consulta COTi.
Dedo en martillo o “mallet finger”	–     Inmovilizar en hiperextensión con órtesis tipo “stack”. –     Quirúrgico: fragmentos óseos desplazados.	–     Seguimiento en consulta COTi –     Ingreso en Observación si tratamiento quirúrgico.
Fractura de Seymour	–     Limpieza +antibioterapia + reparación lecho ungueal. –     Reducción cerrada + férula digital en fracturas cerradas. –     Quirúrgico: desplazadas o fracturas abiertas.	–     Seguimiento en consulta COTi. –     Ingreso en Observación si tratamiento quirúrgico.
Dedo de rugby o “jersey finger”	–     Inmovilización en lesiones parciales. –     Quirúrgico: lesiones completas tendón flexor.	–     Seguimiento en consulta COTi. –     Ingreso en Observación si tratamiento quirúrgico.
Fractura cuello FP o FM	–     Reducción cerrada + férula. –     Quirúrgico (RCFI): inestables.	–     Seguimiento en consulta COTi. –     Ingreso en Observación si tratamiento quirúrgico.
Fractura diafisaria falange	–     Reducción cerrada + férula 3 semanas.	–     Seguimiento en consulta COTi.
Fractura base falange	–     Reducción cerrada + Inmovilización con férula 3 semanas.	–     Seguimiento en consulta COTi.
Fractura diáfisis MTC	–     Reducción cerrada + férula antebraquial 3 semanas.	–     Seguimiento en consulta COTi.
Fractura cuello MTC	–     Reducción cerrada + férula antebraquial “intrínseco plus” 3 semanas.	–     Seguimiento en consulta COTi.
Fractura escafoides  (o sospecha)	–     Férula de escafoides (antebraquial con extensión a 1º dedo).	–     Seguimiento en consulta COTi.

 

TRAUMATISMO MUÑECA Y ANTEBRAZO
LESIÓN	TRATAMIENTO	MANEJO
Esguince muñeca	–     Analgesia. –     Vendaje funcional. –     Medidas físicas.	–     Seguimiento Atención Primaria.
Epifisiolisis radio distal	–     Fracturas no desplazadas: yeso cerrado antebraquial 4-6 semanas. –     Desplazadas: o  Tipo I y II: reducción cerrada + yeso antebraquial. o  Tipo III y IV: cirugía si > 2mm de desplazamiento.	–     Seguimiento consulta COTi. –     Ingreso en Observación si tratamiento quirúrgico.
Fracturas metafisarias o suprametafisarias completas	–     Reducción cerrada + yeso antebraquial. –     Quirúrgico: mala reducción o inestabilidad.	–     Seguimiento consulta COTi si conservador. –     Ingreso en Observación si tratamiento quirúrgico.
Fractura en rodete o “torus”	–     Férula antebraquial 3 semanas.	–     Seguimiento Atención Primaria.
Fractura en tallo verde	–     Reducción cerrada + yeso antebraquial/braquial (según nivel de lesión).	–     Seguimiento consulta COTi.
Incurvación o deformidad plástica	–     Reducción cerrada + yeso braquial.	–     Seguimiento consulta COTi.
Fractura-luxación Galeazzi	–     Reducción cerrada +yeso braquial 4-6 semanas. –     Quirúrgico (RCFI o RAFI): irreductibles.	–     Seguimiento consulta COTi. –     Ingreso en Observación si cirugía.
Fractura diafisaria completa antebrazo	–     Reducción cerrada + yeso braquial 4-6 semanas. –     Quirúrgico (RCFI o RAFI): fracturas irreductibles.	–     Seguimiento consulta COTi si conservador. –     Ingreso en Observación si tratamiento quirúrgico.
Fractura-luxación Monteggia	–     Reducción cerrada + férula braquial 4-6 semanas.	–     Seguimiento consulta COTi. –     Ingreso Observación si cirugía.

RCFI: reducción cerrada+ fijación interna; RAFI: reducción abierta+ fijación interna.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Liao JCY, Chong AKS. Pediatric Hand and Wrist Fractures. Clin Plast Surg. 2019 Jul;46(3):425-436. doi: 10.1016/j.cps.2019.02.012. PMID: 31103087.
2. Williams AA, Lochner HV. Pediatric hand and wrist injuries. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Mar;6(1):18-25. doi: 10.1007/s12178-012-9146-7. PMID: 23264097; PMCID: PMC3702757.
3. Goodell PB, Bauer A. Problematic Pediatric Hand and Wrist Fractures. JBJS Rev. 2016 May 3;4(5):e1. doi: 10.2106/JBJS.RVW.O.00028. PMID: 27490217.
4. Pace JL. Pediatric and Adolescent Forearm Fractures: Current Controversies and Treatment Recommendations. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Nov;24(11):780-788. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00151. PMID: 27755262.
5. Selvakumaran G, Williams N. Buckled, bent or broken? A guide to paediatric forearm fractures. Aust J Gen Pract. 2020 Nov;49(11):740-744. doi: 10.31128/AJGP-10-19-5132. PMID: 33123705.