Martínez-Fons Delgado, Pedro

López Toajas, Alejandro

Janariz Novel, Roser

TRAUMATISMOS EN HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos en el hombro y la cintura escapular conllevarán la mayoría de las veces contusiones.Las fracturas infantiles que afectan a la extremidad superior son 3 veces más frecuentes que en la extremidad inferior. Involucran más frecuentemente la zona distal (antebrazo y mano). La mayor parte se producen por caídas desde propia altura o accidentes domésticos en menores de 6 años y actividades deportivas, juegos al aire libre o accidentes de tráfico en mayores de 6 años.

Respecto a los traumatismos de la cintura escapular, la mayoría serán indirectos, con caídas sobre el brazo extendido, que pueden causar desde una contusión hasta fracturas de clavícula (más frecuentes) o escápula (traumatismos de alta energía).

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

TIPO DE CUADRO	DEFINICIÓN DEL CUADRO		CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
OMALGIA TRAUMÁTICA	Traumatismos en la cintura escapular	Contusión clavicular	Dolor en zona clavicular Hematoma o erosión cutánea Movilidad MS poco limitada por dolor	RX  AP clavícula: sin alteraciones
		Fractura tercio medio clavícula	Dolor en 1/3 medio clavícula Hemaroma. Crepitación. Movilidad MS muy limitada por dolor Clínica NV y sufrimiento de piel	RX AP de clavícula: fractura de 1/3 medio de clavícula
		Fractura tercio lateral clavícula	Dolor en 1/3 lateral de clavícula Hematoma Crepitación Movilidad MS muy limitada por dolor Clínica NV y sufrimiento de piel	RX AP de clavícula: fractura de 1/3 medio de clavícula
	Traumatismos en el hombro	Contusión hombro	Dolor en región deltoidea Hematomas o erosión Movilidad MS poco limitada por dolor	RX AP y TRANSTORÁCICA HOMBRO: sin alteraciones
		Epifisiolisis húmero proximal	Dolor región deltoidea Hematoma Crepitación Movilidad MS muy limitada por dolor Clínica NV distal	RX AP y TRANSTORÁCICA HOMBRO: Epifisiolisis húmero proximal
OMALGIA ATRAUMÁTICA	Tendinitis manguito rotadores		Dolor en región deltoidea, características mecánicas pero fluctuante Movilidad activa y contrarresistencia limitada por dolor Movilidad pasiva no limitada	RX AP y TRANSTORÁCICA HOMBRO: sin alteraciones
	Artritis séptica de hombro		Dolor en hombro con gran limitación a movilidad activa y pasiva. Irritabilidad, afectación del estado general. Fiebre	RX sin alteraciones Analítica: Leucocitosis, aumento de PCR y de procalcitonina

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

El tratamiento domiciliario de las lesiones traumáticas y no traumáticas ortopédicas (no quirúrgicas) será:

• Cabestrillo: en fracturas de clavícula, epifisiolisis de húmero proximal no quirúrgicas y en contusiones con gran limitación por el dolor
• Medidas “RICE”: Reposo, Frío local, vendaje y elevación. En este caso se llevarán a cabo reposo y frío local sobre todo
• Analgesia y antiinflamatorios

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Los pacientes serán derivados para valoración por parte de C.O.T.I. de guardia en los siguientes casos:

• Sospecha de artritis séptica de hombro con muy mal estado general o con buen estado general tras los resultados de la analítica y ecografía.
• Episodios de repetición (varias ocasiones) de tendinitis del manguito de los rotadores para valorar la necesidad de revalorar diagnóstico o tratamiento.
• Contusiones o hematomas que produzcan gran inflamación de partes blandas o necesidad de drenaje de los mismos.
• Fracturas de 1/3 medio de clavícula muy desplazadas en adolescentes o niños cercanos a la adolescencia, o cualquiera que produzca sufrimiento cutáneo o alteración neurovascular distal.
• Cualquier fractura de tercio lateral de clavícula para valoración radiográfica, valorando posibilidad de tratamiento quirúrgico.
• Cualquier luxación acromioclavicular para valoración radiográfica, valorando posibilidad de tratamiento quirúrgico.
• Cualquier luxación glenohumeral para realizar reducción cerrada urgente.
• Epifisiolisis de húmero proximal desplazada con gran angulación (>60º) o menor angulación de desplazamiento pero adolescentes, fracturas abiertas, sufrimiento cutáneo o alteración neurovascular distal.

 

CRITERIOS DE INGRESO

Los pacientes que precisarán ingreso serán los siguientes:

• Pacientes con sospecha de artritis séptica ingresarán en la planta de Infectología pediátrica para valoración por su parte, valorar nuevas pruebas complementarias y/o drenaje quirúrgico.
• Todos los pacientes que presenten fracturas y/o luxaciones que requieran tratamiento quirúrgico urgente.
• Todos los pacientes que, presentando fractura o no, requieran observación de la evolución de inflamación de partes blandas, así como aquellos pacientes que requieran antibioterapia intravenosa.

 

TRAUMATISMOS EN BRAZO Y CODO

INTRODUCCIÓN

Las fracturas alrededor del codo son frecuentes en la edad pediátrica, sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento de estas lesiones pueden ser difícil en muchos casos. Es una zona ósea con poca capacidad de remodelación, por lo que precisarán con mayor frecuencia tratamiento quirúrgico.

Hay que preguntar por el mecanismo lesional al paciente. Diferenciar entre caídas con el miembro en extensión, traumatismos directos o tracción brusca del miembro del niño. Es fundamental intentar localizar el punto de dolor y evaluar además la posible afectación NV distal, palpando pulsos radial y cubital distales, que ante su ausencia la reducción de la fractura supondrá una emergencia.

Las pruebas complementarias que serán las radiografías AP y L de codo, dónde buscaremos signos directos (vemos claramente la línea de fractura y el desplazamiento que produce: basándonos en línea humeral anterior, línea radiocapitelar y ángulo de Bauman), o indirectos de fractura (signo de almohadilla grasa o disrupción de alguna de las líneas anteriormente descritas).

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

MECANISMO LESIONAL	DEFINICIÓN DEL CUADRO	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
TRAUMATISMO DIRECTO	Contusión codo	Dolor en cualquier zona del codo Hematoma mínimo o erosión cutánea Movilidad MS poco limitada por dolor	RX  AP y L codo sin alteraciones
	Fractura diáfisis humeral	Dolor en 1/3 medio brazo Crepitación Gran hematoma o gran inflamación PPBB Movilidad MS muy limitada por dolor Clínica NV y sufrimiento de piel. OJO N. RADIAL	RX AP y L  de húmero: fractura diáfisis humeral
	Fractura de olecranon +/- Fractura luxación de Monteggia	Dolor en zona posterior codo Hematoma. Crepitación Movilidad MS muy limitada por dolor Imposibilidad para la extensión codo Clínica NV y sufrimiento de piel	RX AP de codo: Fractura olécranon. OJO valorar fx o luxación cabeza radial. VER LÍNEAS RX
TRAUMATISMO INDIRECTO (CAÍDA CON CODO EN EXTENSIÓN)	Fractura supracondílea de húmero	Dolor en región distal del húmero Crepitación. Hematoma Movilidad MS muy limitada Valorar NV distal y posibles heridas. PULSOS DISTALES y RELLENO CAPILAR	RX AP y L de codo: Fractura supracondílea de codo (signos directos e indirectos. Clasificación de “Gartland”
	Fractura de epitróclea humeral	Dolor región interna del húmero distal Hematoma. Crepitación Movillidad codo muy limitada Valorar NV distal Posible luxación de codo asociada	RX  AP y L codo:fractura de epitróclea. Puede precisar TAC si dudas
	Fractura de cóndilo humeral	Dolor región externa del húmero distal Hematoma. Crepitación Movillidad codo muy limitada Valorar NV distal	RX  AP y L codo:fractura de cóndilo humeral. Puede precisar TAC si dudas
	Fractura extremidad proximal de radio	Dolor en cabeza radial y a la pronosupinación Limitación extensión muñeca Valorar NV distal	RX AP y L de codo: fx cabeza radial. OJO valorar fx olécranon. VER LÍNEAS RX
TRACCIÓN BRUSCA	Pronación dolorosa	Dolor brusco tras tracción brusca del adulto. Dolor en cabeza radial y codo en semiflexión Gran limitación funcional	RX: no precisa Sólo si sospecha diagnóstica distinta

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

El tratamiento domiciliario de las lesiones traumáticas y no traumáticas ortopédicas (no quirúrgicas) será:

• Férula braquial de yeso: en fracturas alrededor del codo no quirúrgicas y en contusiones con gran limitación por el dolor
• Cabestrillo: Fracturas de cabeza radial en adolescentes o niños cercanos a la adolescencia que no estén muy limitados por el dolor y que comprendan ejercicios.
• Medidas “RICE”: Reposo, Frío local, vendaje y elevación. En este caso se llevarán a cabo reposo y frío local sobre todo
• Analgesia y antiinflamatorios

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Los pacientes serán derivados para valoración por parte de C.O.T.I. de guardia en los siguientes casos:

• Paciente con cualquier fractura en el húmero o el codo con ausencia de pulsos y/o mano pálida con mal relleno capilar. DERIVACIÓN URGENTE
• Fracturas de la diáfisis humeral en niños mayores o adolescentes con grandes angulaciones.
• Cualquier fractura alrededor del codo que precise nuestra valoración radiológica para decidir tipo de tratamiento definitivo o si precisa reducción de la misma
• Contusiones o hematomas que produzcan gran inflamación de partes blandas o necesidad de drenaje de los mismos
• Cualquier luxación de codo sin excepción
• Cualquier pronación dolorosa que tras dos intentos por parte del Pediatra no se consigue reducción, valorando la posibilidad de baja sospecha diagnóstica y la necesidad de pedir RX
• Cualquier paciente con sospecha de fractura de epitróclea o cóndilo humeral, previo a la petición de un TAC para valoración radiológica del paciente por nuestra parte.

 

CRITERIOS DE INGRESO

Los pacientes que precisarán ingreso serán los siguientes:

• Todos los pacientes que presenten fracturas y/o luxaciones que requieran tratamiento quirúrgico urgente
• Todos los pacientes que, presentando fractura o no, requieran observación de la evolución de inflamación de partes blandas, así como aquellos pacientes que requieran antibioterapia intravenosa 24-48h

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Moraleda Novo L. Fracturas del Miembro Superior. En: Martínez Caballero I. Ortopedia y Traumatología Infantil.1ª Edición. Madrid: Somacot; 2015. 337-345
2. Bravo Aguilera C, Castillo Codes MD, Román Torres M, Ruiz Sanz J, Delgado Martínez AD. Traumatismos de la cintura escapular. En: Castillo Codes MD, Ruiz Sanz J, Delgado Martínez AD. Curso de Ortopedia Infantil práctica. 1ª Edición. Granada: Fundación General Universidad de Granada; 2016.
3. González Fernández A, Castillo Codes MD, Román Torres M, Ruiz Sanz J, Delgado Martínez AD. Traumatismos de codo. En: Castillo Codes MD, Ruiz Sanz J, Delgado Martínez AD. Curso de Ortopedia Infantil práctica. 1ª Edición. Granada: Fundación General Universidad de Granada; 2016.
4. Waters PM, Skaggs DL, Flynn JM, Court-Brown C. Rockwood and Wilkins’ fractures in children. 9ª Edición. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020
5. Andras L, Shirley E, Skaggs DL. Clavicle Shaft Fracture – Pediatric [Internet]. St.  Santa Barbara, CA: Andras L; 18-08-2018 [revisado]. Disponible en: https://www.orthobullets.com/pediatrics/322128/clavicle-shaft-fracture–pediatric
6. Watts E, Shirley E, Skaggs DL. Proximal Humerus Fracture – Pediatric  [Internet]. St.  Santa Barbara, CA: Watts E; 27-10-2018 [revisado]. Disponible en: https://www.orthobullets.com/pediatrics/4004/proximal-humerus-fracture–pediatric
7. Watts E, Souder C. Humeral Shaft Fracture – Pediatric [Internet]. St.  Santa Barbara, CA: Watts E; 21-11-2018 [revisado]. Disponible en: https://www.orthobullets.com/pediatrics/4005/humeral-shaft-fracture–pediatric
8. Woon C, Souder C, Skaggs DL. Supracondylar Fracture-Pediatric [Internet]. St.  Santa Barbara, CA: Woon C; 26-11-2020 [revisado]. Disponible en: https://www.orthobullets.com/pediatrics/4007/supracondylar-fracture–pediatric
9. Torchia M, Shirley E, Skaggs DL. Medial Epicondylar Fractures – Pediatric [Internet]. St.  Santa Barbara, CA: Torchia M; 26-11-2020 [revisado]. Disponible en: https://www.orthobullets.com/pediatrics/4008/medial-epicondylar-fractures–pediatric
10. Shaath K, Souder C, Skaggs DL. Medial Lateral Condyle Fracture – Pediatric  [Internet]. St.  Santa Barbara, CA: Shaath K; 01-12-2019 [revisado]. Disponible en: https://www.orthobullets.com/pediatrics/4009/lateral-condyle-fracture–pediatric