González López, Miguel Ángel

Pérez Pérez, Elena

Andrés Cano, Pablo

TRAUMATISMOS EN PELVIS

DEFINICIÓN

Los traumatismos en pelvis en niños son poco frecuentes.  Habitualmente suelen ser causados por mecanismos de alta energía como atropellos, accidentes de tráfico o precipitaciones, por lo que es imprescindible una valoración conjunta por el pediatra.

En un paciente pediátrico politraumatizado, muchas veces la lesión pélvica es de baja prioridad y no necesita ser manejada inmediatamente, a no ser que se traduzca en una inestabilidad hemodinámica.

En determinadas ocasionaes, puede producirse dolor pélvico asociado a mecanismos de baja energía como realizar un sprint o saltar, que suelen asociar fracturas por avulsión.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Dado que estas lesiones se producen en el contexto de un politraumatismo, el tratamiento inicial deberá estar integrado dentro de un protocolo de actuación, como el ATLS pediátrico.

En la actualidad, es recomendable valorar si el traumatismo en el niño precisa una prueba de alta eficiencia diagnóstica como es el TC.

Aquellos casos en los que está indicado realizar un TC de cuerpo completo incluyendo la pelvis son niños que sufren un traumatismo y tienen un examen abdominal o pélvico anormal, fracturas complejas, desplazamiento mayor de 1 cm, deformidades en miembro inferior, hematuria, GCS<13, inestabilidad hemodinámica, una aspartato aminotransferasa>200 U/L, un hematocrito <30%, o una radiografía de tórax anormal.

Hay varias clasificaciones que engloban las lesiones del anillo pélvico, pero la más utilizada en pediatría es la clasificación de Torode y Zieg:

 

 

 

	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
Torode I	–     Historia de traumatismo de baja energía (sprint, saltos) –     Dolor a la deambulación –     No asociada a inestabilidad hemodinámica	Radiografía AP de pelvis: avulsión de tuberosidad isquiática
Torode II	–     Historia de traumatismo de alta energía. –     Dolor +++. –     Dolor a la palpación y movilización –     No asociada a inestabilidad hemodinámica	Radiografía AP de pelvis: Fractura de pala ilíaca
Torode III	–     Historia de traumatismo de alta energía. –     Dolor +++. –     Dolor a la palpación y movilización –     No asociada a inestabilidad hemodinámica	Radiografía AP de pelvis: Fractura de ramas y sínfisis púbica estables
Torode IV	–     Historia de traumatismo de alta energía. –     Dolor +++. –     Dolor a la palpación y movilización –     Asociada a inestabilidad hemodinámica	Radiografía AP de pelvis: Disrupción del anillo pélvico

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO

TIPO	TRATAMIENTO INICIAL
–     Tipo I –     Tipo II con desplazamiento < 2cm –     Tipo III con desplazamiento < 2 cm	–     Reposo relativo –     Miembro en descarga durante 6-8 semanas
–     Tipo II con desplazamiento > 2cm –     Tipo III con desplazamiento > 2 cm –     Tipo IV	–     Ingreso hospitalario –     Cirugía reglada

 

TRAUMATISMOS EN FÉMUR

DEFINICIÓN

Los traumatismos en fémur en el niño que asocian fractura tienen normalmente un antecedente de alta energía. También pueden presentarse cuando existe alguna patología concomitante como un quiste óseo, displasia fibrosa o en osteogénesis imperfecta. Es muy importante, principalmente en niños < 3 años o no deambulantes, descartar maltrato infantil.

• Fracturas de fémur proximal: afectan al cuello del fémur y área trocantérica. Son raras en el niño (<1%). El mecanismo lesional suele ser de muy alta energía: caída de altura, accidente de tráfico, atropello… En ocasiones se asocian a lesiones graves a otros niveles, que deben ser descartadas por el Pediatra.
• Fracturas diafisarias: son frecuentes. Suelen estar producidas por accidentes de tráfico. La locación más frecuente es en tercio medio.
• Fracturas fisarias de fémur distal: también debidas a mecanismos de alta energía. Es muy importante el correcto tratamiento debido a las posibles secuelas derivadas de la afectación de la fisis distal del fémur, por lo que deben reducirse anatómicamente para evitar cambios degenerativos, futuros acortamientos y desviaciones axiales.

 

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
FRACTURA DE FÉMUR PROXIMAL	–     Historia de traumatismo de alta energía (caída de altura, colisión de vehículos a motor…) –     Dolor a nivel de cadera e ingle. –     Imposibilidad para realizar carga con el miembro afectado. –     Rotación externa y acortamiento de miembro afectado.	Radiografías AP y AXIAL de cadera: fractura de fémur proximal.
FRACTURA DIAFISARIA DE FÉMUR	–     Historia de traumatismo de alta energía. –     Dolor +++. –     Deformidad del miembro afecto. –     Inflamación y aumento de partes blandas.	Radiografías AP y L de fémur: mostrarán el patrón de la fractura.
FRACTURA DE FÉMUR DISTAL	–     Historia de traumatismo de alta energía. –     Dolor +++. –     Deformidad a nivel de la rodilla. –     Inflamación y aumento de partes blandas. –     ¡Muy importante palpar pulsos distales: tibial posterior y pedio!	Radiografías AP y L de fémur (y AP y L de rodilla si la fractura es distal): mostrarán el patrón de la fractura.

 

ALGORITMO DE MANEJO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO

	CLÍNICA	DIAGNÓSTICO
FRACTURA DE FÉMUR PROXIMAL	–     Tracción blanda en miembro afecto. –     Interconsulta URGENTE a COTi	–     IQ EMERGENTE: reducción y fijación interna.
FRACTURA DIAFISARIA DE FÉMUR	–     Inmovilización con: tracción blanda en niños <3-4 años o férula inguinopédica en niños mayores. –     Interconsulta URGENTE a COTi	–     Fractura en RN: inmovilización con Pavlik. –     1-5 años: colocación yeso pelvipédico bajo sedación. –     5-11 años: enclavado endomedular elástico. –     > 11-12 años: enclavado endomedular rígido.
FRACTURA DE FÉMUR DISTAL	–     Inmovilización con férula inguinopédica. –     Interconsulta URGENTE a COTi	–     Fracturas supracondíleas no desplazadas: tratamiento conservador con yeso inguinopédico. –     Fracturas desplazadas o con afectación fisaria: reducción bajo sedación +/- fijación interna e inmovilización con yeso inguinopédico.

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN CONSULTAS

Todas las fracturas de pelvis y de fémur en el niño precisan de un seguimiento en CCEE COTi.

 

CRITERIOS INGRESO

• Sospecha de maltrato infantil.
• Fractura de fémur proximal.
• Fracturas quirúrgicas de fémur diafisario y fémur distal.
• Lesiones asociadas.
• Mecanismo lesional de alta energía.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Guillaume JM, Pesenti S, Jouve JL, Launay F. Pelvic fractures in children (pelvic ring and acetabulum). Orthop Traumatol Surg Res. 2020 Feb;106(1S):S125-S133. doi: 10.1016/j.otsr.2019.05.017. Epub 2019 Sep 11. PMID: 31521559.
2. Amorosa LF, Kloen P, Helfet DL. High-energy pediatric pelvic and acetabular fractures. Orthop Clin North Am. 2014 Oct;45(4):483-500. doi: 10.1016/j.ocl.2014.06.009. PMID: 25199420.
3. Rickert KD, Hosseinzadeh P, Edmonds EW. What’s New in Pediatric Orthopaedic Trauma: The Lower Extremity. J Pediatr Orthop. 2018 Sep;38(8):e434-e439. doi: 10.1097/BPO.0000000000001209. PMID: 29975292.
4. Duffy S, Gelfer Y, Trompeter A, Clarke A, Monsell F. The clinical features, management options and complications of paediatric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2021 Jul;31(5):883-892. doi: 10.1007/s00590-021-02933-1. Epub 2021 Apr 11. Erratum in: Eur J Orthop Surg Traumatol. 2021 May 31;: PMID: 33839930; PMCID: PMC8233277.
5. Patterson JT, Tangtiphaiboontana J, Pandya NK. Management of Pediatric Femoral Neck Fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Jun 15;26(12):411-419. doi: 10.5435/JAAOS-D-16-00362. PMID: 29781820.