Espiñeira Periñán, María Ángeles

Rodríguez Fernández, Carla María

Parra Oviedo, Eva María

GLAUCOMA CONGÉNITO

DEFINICIÓN

Los glaucomas infantiles y de la adolescencia son un grupo heterogéneo de trastornos asociados con presión intraocular (PIO) elevada y daño del nervio óptico.

El glaucoma en niños menores de 2 años puede dividirse en glaucoma congénito primario, que resulta de un desarrollo anormal aislado de las estructuras del ángulo de la cámara anterior, y glaucomas congénitos secundarios, bien después de la cirugía de catarata infantil o bien asociados a síndromes oculares o sistémicos.

Tabla 1. CLÍNICA

–      Tríada clásica: epífora (lagrimeo), fotofobia, blefarospasmo. –      PIO elevada. –      Aumento del diámetro de la córnea (megalocórnea). Diámetro corneal normal en recién nacidos a término: 9.5-10.5 mm. Aumenta a 11-12 mm al año de edad. –      Agrandamiento del globo (buftalmos). –      Opacificación/edema corneal. –      Estrías de Haab (roturas lineales en la membrana de Descemet). –      Atrofia óptica glaucomatosa.

 

Tabla 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Edema/opacificación corneal	–      Distrofia endotelial hereditaria congénita –      Trastornos congénitos del metabolismo (mucopolisacaridosis, cistinosis) –      Esclerocórnea –      Traumatismo por fórceps durante el parto –      Causticación química
Epífora y/o ojo rojo	–      Obstrucción del conducto nasolagrimal –      Conjuntivitis –      Defecto epitelial corneal, abrasión
Fotofobia	–      Conjuntivitis –      Iritis –      Trauma (hifema)
Aumento del diámetro corneal	–      Miopía axial –      Megalocórnea congénita –      Microftalmia del ojo contralateral

 

ASOCIACIONES

• Síndrome de Axenfeld-Rieger: desarrollo anómalo de estructuras del segmento anterior del ojo, que afectan a la cámara anterior, iris y malla trabecular.
• Anomalía de Peters: disgenesia de estructuras del segmento anterior, opacidad corneal central
  • Peters plus: incluye anomalías sistémicas (sistema musculoesquelético, cardíaco, tracto genitourinario, oído, paladar).
• Ausencia de todo o parte del iris.
  • Síndrome WARG (tumor de Wilms, Aniridia, Retraso mental, anomalías Genitourinarias).
  • Síndrome de Gillespie (aniridia, ataxia cerebelosa y discapacidad intelectual).
• Facomatosis: Sturge-Weber, neurofibromatosis.
• Síndrome de Lowe (síndrome oculo-cerebro-renal): catarata, glaucoma, retraso del desarrollo y nefropatía.
• Rubeola: glaucoma, catarata, coriorretinopatía en sal y pimienta, defectos auditivos y cardíacos.
• Complicación de la retinopatía del prematuro o de tumores intraoculares.

 

MANEJO

Ante la sospecha, se debe contactar con Oftalmología para exploración oftalmológica detallada:

• Agudeza visual.
• Examen del segmento anterior.
• Tonometría (medida de la PIO).
• Paquimetría (medida del espesor corneal).
• Gonioscopia (evaluación del ángulo iridocorneal).
• Evaluación del nervio óptico y del fondo de ojo.
• Ecografía ocular (para medir la longitud axial del globo ocular).

 

TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo habitualmente es quirúrgico. La terapia médica se usa como medida temporal antes de la cirugía. Las alternativas de tratamiento médico son:

• Inhibidor de la anhidrasa carbónica vía oral (acetazolamida 15-30mg/kg/día en 3-4 dosis).
• Inhibidor de la anhidrasa carbónica tópico (dorzolamida o brinzolamida 2 v/día).
• Beta-bloqueante tópico (timolol 2v/día).
• Análogos de prostaglandinas tópicos (latanoprost 1v/día).

*La brimonidina está contraindicada en niños menores de 1 año por el riesgo de apnea/hipotensión/bradicardia/hipotermia. Se debe tener precaución en los menores de 5 años o de menos de 20kg.

 

CONJUNTIVITIS DEL RECIÉN NACIDO (OFTALMÍA NEONATAL)

DEFINICIÓN

La conjuntivitis neonatal es una inflamación de la conjuntiva de inicio en el primer mes de vida. Habitualmente se adquiere en el canal del parto, y es la enfermedad ocular más común en los neonatos.

 

PREVENCIÓN

Se realiza profilaxis de forma sistemática, habitualmente con pomada oftálmica de eritromicina. Se puede hacer también con povidona yodada al 5%. El nitrato de plata es útil para la prevención de la conjuntivitis gonocócica, pero su empleo es limitado por el riesgo de conjuntivitis química.

 

ETIOLOGÍA

• Debemos considerar la implicación de patógenos potencialmente agresivos causantes de patología ocular grave: Chlamydia trachomatis (más frecuente) y Neisseria gonorrhoeae, ambas de transmisión sexual.
• Los estafilococos generalmente producen conjuntivitis leve y de posible manejo ambulatorio. Otras bacterias responsables son los estreptococos, influenzae y diversos Gram negativos.
• Conjuntivitis vírica, por VSH (riesgo de diseminación y afectación del SNC) y adenovirus.
• Conjuntivitis química o irritativa ocasionada por los fármacos usados para la profilaxis.

 

DIAGNÓSTICO

• Sospechar ante un lactante de menos de 4 semanas con hiperemia conjuntival y secreciones.
• Pruebas para ETS de los padres.
• Tomar frotis/raspado conjuntival:
  • Cultivo y antibiograma (agar chocolate o medio de Thayer-Martin para gonorrhoeae)
  • Tinción Gram
  • PCR para VHS, gonorrhoeae y C. trachomatis
• Tinción con fluoresceína para descartar úlcera corneal.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal: secreciones, pero conjuntiva respetada.
• Dacriocistitis: hinchazón y eritema inmediatamente por debajo del canto interno.
• Glaucoma congénito.
• Celulitis preseptal/orbitaria.

 

MANEJO

• Ingreso hospitalario en los menores de 1 mes de vida con afectación el estado general.
• Valoración urgente por Oftalmología.
• Valoración de enfermedad sistémica asociada.
• Tratamiento:
  • Sin sospecha de un microorganismo concreto: pomada de eritromicina 4v/día y eritromicina oral 50mg/kg/día en 4 dosis durante 2-3 semanas. Lavados con suero fisiológico en todos los casos.
  • Tratamiento dirigido: ver tabla 3.

 

RESUMEN CONJUNTIVITIS NEONATALES (tabla 3)

	CONJUNTIVITIS QUÍMICA	C. TRACHOMATIS	N. GONORRHOEAE	OTRAS BACTERIAS (ESTAFILOCOCOS, ESTREPTOCOCOS, GRAM-)	VIRUS (VHS)
Inicio tras el nacimiento	1-36 horas	5-14 días	24-48 horas	2-5 días	3-15 días
Síntomas oculares	Reacción a los preparados tópicos usados para la profilaxis de esta infección Secreción acuosa	Secreción mucopurulenta moderada Reacción papilar Membranas conjuntivales	Conjuntivitis hiperaguda Secreción hiperpurulenta Edema palpebral intenso Membranas conjuntivales Riesgo de úlcera corneal con progresión rápida	Secreción mucopurulenta leve – moderada	Secreción acuosa Reacción folicular Posible úlcera corneal dendrítica o geográfica
Posibles síntomas sistémicos		Neumonitis Rinitis Otitis	Artritis Meningitis Sepsis	Variable	Vesículas cutáneas palpebrales o peribucales Encefalitis
Histopatología	Ausencia de microorganismos	Inclusiones basófilas intracitoplasmáticas en las células epiteliales	Diplococo intracelular Gram –	En función del microorganismo (Gram+ / Gram-)	Células gigantes multinucleadas
Tratamiento	Resolución espontánea Lágrimas artificiales	Eritromicina oral 50mg/kg/día en 4 dosis durante 14 días Pomada eritromicina 4v/día	Ceftriaxona 25-50mg/kg iv o im en dosis única Considerar también tto para clamidia por alta tasa de coinfección	Antibióticos de amplio espectro hasta antibiograma (Gram+ eritromicina / Gram- gentamicina, tobramicina o fluoroquinolona)	Aciclovir sistémico 60mg/kg/día 4v/día 5-7 días Pomada antiviral 5v/día

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bagheri N, Wajda B, Calvo C, Durrani A. The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment. 7.ª ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.
2. Yanoff M, Duker J. Ophthalmology. 5.ª ed.: Elsevier; 2018.
3. Girkin CA. 2018-2019 Basic and Clinical Science Course (BCSC), Glaucoma. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2018. 1.
4. Bowling B. Kanski. Oftalmología Clínica. 8.ª ed.: Elsevier; 2016.
5. Makker K, Nassar GN, Kaufman EJ. Neonatal Conjunctivitis. 2020 Jul 21. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 28722870.